选择性慧差引导TPRK矫正初始眼非对称角膜散光的研究

石志成 彭超 梁翠萍 吕顺欢 罗小柳 刘玉爱

【摘要】 目的：評价选择性慧差引导经上皮准分子激光角膜切削术（selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy，Corneal-WA TPRK）在矫正初始眼非对称角膜散光方面的临床疗效。方法：本研究为前瞻性随机对照研究。挑选术前角膜形态对称性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼），随机分为选Corneal-WA TPRK组21例（41眼）和无消像差引导的经上皮准分子激光角膜切削术（Aberration-Free TPRK）组22例（43眼）。对比两组术后1、3、6个月的裸眼视力，角膜慧差及术后6个月的对比敏感度。结果：术后1、3、6个月，两组裸眼视力比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1、3、6个月，Corneal-WA TPRK组角膜慧差均明显低于Aberration-Free TPRK组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，Corneal-WA TPRK组3、6、12 c/d空间频率对比敏感度均明显高于Aberration-Free TPRK组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：Corneal-WA TPRK有较高的有效性、安全性和可预测性，术后角膜慧差更少，对比敏感度更好，能显著提升视觉质量。

【关键词】 近视 散光 经上皮准分子激光角膜切削术 角膜波前像差 对比敏感度

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.003 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）12-000-04

Study on Correction of Initial Asymmetric Corneal Astigmatism by Selective Coma-guided Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy/SHI Zhicheng， PENG Chao， LIANG Cuiping， LYU Shunhuan， LUO Xiaoliu， LIU Yuai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -9

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of selective coma-guided trans-epithelial photorefractive keratectomy （Corneal-WA TPRK） in correcting initial asymmetric corneal astigmatism. Method： This was a prospective randomized controlled study. Forty-three cases （84 eyes） with asymmetric corneal astigmatism and coma>0.25 μm before operation were randomly assigned to the Corneal-WA TPRK group 21 cases （41 eyes） and the aberration-free trans-epithelial photorefractive keratectomy （Aberration-Free TPRK） group 22 cases （43 eyes）. The uncorrected visual acuity and corneal coma at 1， 3 and 6 months after operation and the contrast sensitivity at 6 months after operation of the two groups were compared. Result： At 1， 3 and 6 months after operation， the uncorrected visual acuity of the two groups were compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. At 1， 3 and 6 months after operation， the corneal coma in the Corneal-WA TPRK group were significantly lower than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At six months after operation， the contrast sensitivity of spatial frequencies in 3， 6 and 12 c/d in the Corneal-WA TPRK group were significantly higher than those of the Aberration-Free TPRK group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Corneal-WA TPRK has higher effectiveness， safety and predictability， less corneal coma， better contrast sensitivity and significantly improved visual quality.

[Key words] Myopia Astigmatism Trans-epithelial photorefractive keratectomy Corneal wavefront aberration Contrast sensitivity

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China

在屈光不正矯正领域中，Trokel等[1]于1983年首先开展准分子激光屈光角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）矫正屈光不正。1993年北京协和医院首先引进PRK，在中国已经过近30年的发展，且已有数百家屈光手术中心。PRK手术设备和手术方式的设计也经历了一系列的演变。在2008年，德国Schwind公司率先推出切削频率为500 Hz的阿玛仕准分子激光手术系统，其独特的经上皮准分子激光角膜切削术（TPRK）具有极高的技术水平。自2009年，阿玛仕准分子激光手术系统进入中国，经过10年应用和推广，TPRK已成为表层角膜激光屈光手术的优秀代表，是矫正成人屈光不正的主流方式之一。阿玛仕的经上皮全准分子激光角膜切削术（TPRK）具有无刀、无瓣、无负压、无接触的独特优势，手术的安全性和可预测性极高，使得角膜表层激光屈光手术能够回归和普及[2-3]。选择性慧差引导经上皮准分子激光角膜切削术（Corneal-WA TPRK）是阿玛仕准分子激光手术系统的又一个独特优势，能精准地提供个性化的手术方案。临床中一些患者在激光角膜屈光手术后仍有抱怨，如夜间眩光、重影等，主要与偏中心切削、高阶像差增加等因素相关。而阿玛仕的Corneal-WA TPRK可以纠正以上不良因素，可以为LASIK、飞秒IK、全飞秒Smile术后的高阶像差作增效手术。临床中，对称性不佳的角膜形态不少见，这种不对称的角膜地形图常伴随一定程度的高阶像差，如慧差、三叶草差等。为提高术后视觉质量，在伴有非对称角膜散光的初始眼中可以适当使用阿玛仕的选择性角膜波前像差引导的TPRK术。但目前相关研究尚少，本着循序渐进、由易到难的原则，本研究评价Corneal-WA TPRK在矫正初始眼非对称角膜散光方面的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2019年3月江门市中心医院激光矫正近视中心术前角膜形态对称性不佳、角膜慧差>0.25 μm的患者43例（84眼）。纳入标准：无手术禁忌证;角膜形态对称性不佳、角膜慧差>0.25 μm。排除标准：圆锥角膜、眼部活动炎症、角膜及内眼手术史等;全身疾病病史，如糖尿病、瘢痕体质、风湿结缔组织病等;精神、心理疾患等。按随机数字表分为Corneal-WA TPRK组21例（41眼）和无消像差引导的经上皮准分子激光角膜切削术（Aberration-Free TPRK）组22例（43眼）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究为前瞻性随机对照研究，通过医院伦理委员会审查，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者均需接受严格的术前检查，包括散瞳客观验光、小瞳主观验光、角膜厚度、眼前段、眼底、角膜地形图、角膜波前像差信息转换、角膜内皮计数、泪液分泌试验等，见图1～3。术前统一使用左氧氟沙星滴眼液（商品名称：可乐必妥，生产厂家：参天制药株式会社能登工厂，国药准字J20100046）点眼，4次/d，共3 d。

1.2.2 手术方法 使用德国Schwind公司的切削频率为500 Hz的阿玛仕准分子激光手术系统。Corneal-WA TPRK组采用Corneal-WA TPRK方案：选取重复性好的角膜地形图，通过系统转换成角膜波前像差信息，导入手术软件，选择性消除慧差。Aberration-Free TPRK组采用Aberration-Free TPRK方案：保留术前已存在的高阶像差，仅矫正低阶像差，不额外引入其他高阶像差。所有患者均由同一名医生审核资料、设计方案并完成治疗。经过术前消毒准备后，表面麻醉术眼，常规双孔铺巾，先右眼后左眼。遮盖另一只眼，采用开睑器开睑，在阿玛仕准分子激光手术系统中导入术前设计方案，一步完成Corneal-WA TPRK或Aberration-Free TPRK。术后使用冷生理盐水冲洗角膜，放置绷带式角膜接触镜。点用妥布霉素地塞米松滴眼液（生产厂家：s.a.ALCON-COUVREUR n.v.，国药准字JX20110199）及普拉洛芬滴眼液（生产厂家：山东海山药业有限公司，国药准字H20093827），4次/d，共1周;0.1%氟米龙眼液[生产厂家：参天制药（中国）有限公司，国药准字J20180068]，4次/d，共3个月。

1.2.3 术后处置 由同一名手术医生负责两组术后复诊，相同的技术员完成检查并记录档案，记录两组角膜上皮愈合时间、角膜透明度、眼压，并保证检查项目及用药一致性。

1.3 观察指标

检测两组术后1、3、6个月的裸眼视力，角膜慧差及术后6个月的3、6、12周/度（c/d）的对比敏感度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后1、3、6个月裸眼视力比较

两组术后1、3、6个月裸眼视力比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组手术前后角膜慧差比较

Corneal-WA TPRK组术后1、3、6个月角膜慧差均明显低于Aberration-Free TPRK组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后6个月对比敏感度比较

Corneal-WA TPRK组3、6、12 c/d空间频率对比敏感度均明显高于Aberration-Free TPRK组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

Trokel等[1]于1983年首先将PRK应用于牛眼中进行激光切削角膜。McDonald等[4]于1987年首次将PRK术应用于人眼矫正近视及散光中。经过30多年的发展，激光角膜屈光手术已成为辅助成人摘镜的主要方式，具有安全、高效、可靠的特点，获得患者广泛认可。作为锦上添花的摘镜手术之一，治疗目标已不仅仅是提高裸眼视力，而是对视觉质量有了更高的要求。为降低术后高阶像差和提高对比敏感度，个性化激光角膜屈光手术逐渐被开发和应用[5-7]。

非对称角膜散光及高阶像差增加会导致视网膜成像异常，进而引起视觉质量下降[8]。临床中，对称性不佳的角膜形态较多见，这种不对称的角膜地形图常伴有一定程度的高阶像差，如慧差、三叶草差等[9]。为提高术后视觉质量，在伴有非对称角膜散光的初始眼中可以适当使用阿玛仕的选择性角膜波前像差优化模式引导的TPRK术。Corneal-WA TPRK是阿玛仕准分子激光手术系统具有的又一个独特优势，能精准地提供个性化的手术方案。

以往研究显示，角膜波前像差引导TPRK能安全地矫正近视散光，可以获得满意的术后视力，与准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）相比，TPRK的上皮愈合时间更短，视力恢复更快，角膜上皮下混浊（Haze）发生率更低[10-12]。

本文通过对选择性慧差引导经上皮准分子激光角膜切削术（Corneal-WA TPRK）矫正初始眼的非对称角膜散光进行研究，结果显示，Corneal-WA TPRK组术后角膜慧差均明显低于Aberration-Free TPRK组（P<0.05）;术后6个月，3、6、12 c/d

空间频率对比敏感度比较，Corneal-WA TPRK组均明显高于Aberration-Free TPRK组（P<0.05）;术后两组裸眼视力比较差异无统计学意义（P>0.05）。

由此可见，Corneal-WA TPRK具有较高的有效性、安全性和可预测性，术后角膜慧差更少，对比敏感度更高，能显著提升视觉质量。本研究存在随访时间较短、样本量较少等不足之处，在今后的研究中，除增加样本量和随访时间外，还需进一步深入对角膜高阶像差分类矫正、二次增效手术效果等的研究，为角膜波前像差引导TPRK个性化手术的开展、推广和应用提供更充分的临床依据。

参考文献

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（收稿日期：2020-01-06） （本文编辑：李盈）