《黄帝内经》“三因制宜”思想在针灸治疗中的应用

杨 琪，王 东，王瑞辉

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

“三因制宜”思想从“天人合一”的整体观出发，形成了因循天道、因势利导的思维方式，强调人与自然界间的统一性与协调性，阐述自然界对人体机能和生命活动的影响，是中医整体观及辨证论治的具体体现。其理论上的包容性、实践中的拓展性与广泛适用性，使其上升为一种重要的中医学思想，这一思想在《黄帝内经》（以下简称《内经》）中多有论述，并在针灸临床治疗中多有应用与体现。

1 “三因制宜”思想内涵

1.1 因时制宜 中医学认为五运六气的变化、更替都有一定的规律，阴阳亦随之而变动[1]。《素问·宝命全形论》“夫人生于地，悬命于天。天地合气，命之曰人……天有阴阳，人有十二节。天有寒暑，人有虚实。能经天地阴阳之化者，不失四时”[2]，是对因时制宜的高度总结。现代研究表明，昼夜、四时节律会影响人体的免疫调节[3]，尤其是人的血压会呈现出明显的昼夜节律性波动[4]。

《内经》中“时”的概念并不是简单的指时间，更是涵盖了历法、天文、气象、物候、哲学等自然科学范畴的“时空”[5]。《灵枢·岁露》就详细描述了月的运动变化，促使海水潮汐不断变动，进而影响着病邪传变及人体身心机能，使疾病的进程呈现出“旦慧”“昼安”“夕加”“夜甚”[6]的特点。

1.2 因地制宜 地势、地形、方位、干湿度、水质、土质等作用于人体会使这一地区的民众产生不同的作息时间、生活方式、饮食结构、文化心理和寿命，进而潜移默化地改变着人体生理及病理，并与病证性质、特点高度相关[7]。现今一些对地方病如克山病、大骨节病等分布的研究也都证明了这一点[8]。

《素问·阴阳应象大论》：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也。”[2]以西北之地与东南之地地势的阴阳属性差异造成人们器官、肢体等形态结构上的显著区别为例，说明了地理外环境对人生理的巨大影响。《素问·五常政大论》：“一州之气，生化寿夭不同……高者其气寿，下者其气夭，地之小大异也。”[2]从地势说明了地理环境与人寿命长短相关。《素问·移情变气论》更是旗帜鲜明地提出：“凡欲诊者，必问饮食居处。”[2]可见，地理环境因素在疾病诊治中起了重要作用。

1.3 因人制宜 在生理方面，不同性别、年龄、体质、性情等条件造就了不同的生理特点，并决定了对疾病的易感性、病变类型、传变及治疗有效性及预后。如荀运浩等[9]进行文献分析和相关观察研究后发现，中医体质学分类可影响慢性肝炎病例进程与转归，而阴虚质则与此类疾病的不良转归密切相关。《内经》对体质的分类则主要立足于人体阴阳、五行、脏腑、精气血津液、形体、禀性[10]，其中先按五行划分人体体质类型，再以五音的阴阳属性及上下左右等将各类型体质另分5类，共分为25种人的“阴阳二十五人分法”则最为细致，被认为勾画了早期体质学说的轮廓[11]。

社会性是人的第二属性。在社会的动荡与安定，职业、社会地位及生活水平的不同，人际关系的良莠等社会环境下所发展而成的心理特性易使人体身心机能发生改变[12]。如《素问·疏五过论》就谈到“脱营”与“失精”这两种证候与贫富的密切联系，认为贵贱贫富的改变使人“虽不中邪”，却“精神内伤”[2]，从而导致病邪由内而生，严重损害机体。人体自身内环境作为疾病发生的载体，只有生理—心理内环境达到稳态，才能够防御外邪的侵袭，这也反映出因人制宜与中医整体观念“形神统一观”的相通性。

2 “三因制宜”思想指导针刺前诊断辨证

《素问·八正神明论》提出：“凡刺之法，必候日月星辰四时八正之气，气定乃刺之。”[2]在“三因制宜”思想的指导下，针刺前须重视发病易感因素，如季节气候、居住环境、饮食生活习惯等，分辨患者体质、疾病的阴阳寒热属性及病变所属脏腑经络，判断疾病发展周期及进程，多方面综合审视病情，以避免或减少造成失治、误治，并结合当前季节、时辰与经络脏腑流注节律，选择相应经络腧穴及针灸治疗方法。对于精神状态异常、机能极度低下的患者更要慎刺或禁刺。如在《素问·刺禁论》篇中明确提出禁刺大醉、大怒、大劳、新饱、大饥、大渴、大惊之人[2]，这几种人气血、情志不稳定，强行针刺易造成机体的损伤及气血逆乱。因此临床针刺治疗时必须待患者心静、身定，对于情志不遂或有心理障碍的患者应在针刺前对患者辅之以必要的人文关怀，以达到身心并治的良好效果。

3 “三因制宜”思想指导针灸治疗

3.1 因时制宜的针灸治疗

3.1.1 据四时年节律而制宜 在四时取穴方法及针刺深浅方面《内经》中多有论述[2，6，13]，见表1。

人体气血随季节变动循环灌注并内通于五脏六腑，因此必须严格按照四时阴阳变化及经脉的四时流注次序进行针刺，否则就会造成经气的逆乱[1]。尽管《内经》中关于选经取穴之法因立论角度各有不同，但根据春季脉气阳气始生，夏季阳气旺盛，秋季阳气收敛，冬季阳气闭藏的规律，在临床中春夏应当选体表的浮浅部浅刺而少留针，秋冬应选取深部的组织深刺而久留针[14]。

表1 《内经》中四时取穴方法

3.1.2 据月节律而制宜 古人观察发现月相盈亏与人体气血盛衰密切相关，而女性的月经周期则是具有明显的月节律，运用月节律治疗女性妇科病可获良效，如吴节等[15]分析了女性月经期、卵泡期、排卵期、黄体期不同阶段生理特点及针刺选穴方法，可达到调经的治疗作用。此外，《素问·八正神明论》提出“天寒无刺，天温无疑，月生无泻，月满无补，月郭空无治。”[2]即人体气血随月相而增减，月初升时人体气血营卫开始畅行，此时不能妄行泻法使五脏虚弱；月满时，人体气血正盛，肌肉坚实，此时不能妄行补法，使气血外溢留滞于脉络；月亮黯淡无光时应禁针或慎用针刺之法，以免扰乱经气。

3.1.3 据日节律而制宜日节律包括了一日昼夜节律、一日四时节律、一日五时节律以及一日十二时辰节律[16]。根据“子午流注”针刺法[17]所揭示的各脏腑器官气机升降的时间流注次序规律，在临床中治疗如高血压、心律失常等具有明显昼夜阴阳盛衰节律的心脑血管疾病时，可在一日内病变脏腑经络气血盛时针刺以泻实，趁气血衰时针刺以补虚，把握此类病症治疗的最佳干预时间窗。

3.1.4 据人体疾病发展周期而制宜 疾病发展周期影响着针刺与否及补泻方法的选择。《素问·阴阳应象大论》云“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已”[2]，就是说在疾病初期可进行针刺治疗，而在邪盛病势凶猛之时就应当等待病势稍缓、邪气衰弱时再进行针刺治疗。在补泻方法上，《灵枢·九针十二原》载“粗守关，上守机”“其来不可逢，其往不可追”[6]，指出病初起时邪气正盛，针刺时避免行针刺补法，病程后期邪正剧烈交争后，邪去而正气虚损，不可对大势已去的邪气再追行泻法[18]。如对于面瘫的治疗须分急性期与恢复期，不可于急性期时在病变局部深刺、强刺激及过行补法治疗。

3.2 因地制宜的针灸治疗 在中国的地理地貌下形成的疾病观，如《素问·五常政大论》所提到的西北部地区地势高而天气寒冷，当地居民常食膏脂厚味以驱寒，故而外受寒凉，体内蕴热。因此要散其外寒，清其里热[19]，临床治疗时可用灸法或温针灸温通局部寒凉，再以针刺泻法泻其脏腑内热。相反，东南之地天气湿热，阳气容易外泄而内里多寒，治疗要收敛外泄的阳气，温其里寒[19]。在治疗上则可施灸于气海、神阙、关元等穴以补气升阳，固密肌表，再以温针灸或针刺补法温里。因地制宜在针灸治疗中的运用须以患者所居地理环境为重要参考，判断病邪性质、患者机体寒热阴阳及易感因素，从而选择相应的针灸临证之法。

3.3 因人制宜的针灸治疗 对于体质具有倾向性的患病人群，施治时应注意素体体质在此次发病中的作用。《灵枢·逆顺肥瘦》记载，老年人气血不足，病多夹虚，在针灸治疗时当慎用泻法，避免攻邪而伤正[20]；幼儿形质脆弱，“血少气弱”，应“浅刺而疾发针”，一天可进行2次针刺；壮年气血滞涩的，要“深而留之，多益其数”，气血滑利的则要“浅而疾之”；瘦人易脱气损血，则当“浅而疾之”，肥人气血充盛，要“深而留之”。《灵枢·根结》提到：“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之。”[6]即贫者多实证，要深刺并且久留；富人多虚证，治宜补虚为主，针刺治疗时要缓进针而浅刺。妇人因气有余、血不足的体质，对于妇科疾病的调治须从经、带、胎、产及胞宫、胞络、冲、任、督、带、肝脉着手，勿伤其血；相反，对于男子以肾为先天，以气为主的特点则须保肾养精，勿伤其气[19]。对于经络阴阳有虚实偏倚者，则“络满经虚，灸阴刺阳，经满络虚，刺阴灸阳”[2]。

4 针灸后疗效判断及调护养生

医者辨证准确与否，针具、施术手法及选穴都会影响针灸疗效。而得气作为针灸疗效评判的重要标准，正如《灵枢·九针十二原》所言“刺之要，气至而有效”[6]。然而临床中因个体差异性的存在，患者穴位敏感性及对针刺的反应性和经气感传程度不一，疗效及预后也各有不同，因此治疗后可根据患者反应、穴位阳性反应点等评判疗效。而对于体质特殊及久居易感地人群，其较常人易于复发，因此治疗后须依据不同年龄及体质偏颇进行调整以收治未病之功[20-22]。按“时”养护经气，并通过改造环境及脏腑、经络穴位保健疗法，进一步控制疾病的发生及发展。

5 小结

经过上述分析可见，因人、因时、因地制宜虽在内容、角度上各异，却又相互联系、互为补充。运用“三因制宜”思维可指导医者根据个体差异、时空差异、地域差异而分别制定不同的诊疗方案加以施治，酌情辨别针刺和（或）灸法的宜忌，指导选择针灸的时机、穴位、深浅，留针时间的久暂、针刺的次数以及灸法的类型、取穴及壮数。

把握“三因制宜”思想，将其应用于针灸临床中，使临床工作者能更加综合、全面地收集患者病情资料，从而多角度、更准确地诊治疾病，令这一思想更具方法论上的指导意义和临床价值。值得一提的是，“三因制宜”思想并不是将人的思维限定在因时、因地、因人这三者的固有框架中，只有灵活变通，才能使这一思想不断完善，为中医药学的发展注入活力。