中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎1例

赵东凯 ，蔡鸿彦，罗 威，黄颖新，马 翮，陈亦洋，宫晓燕*

（1.长春中医药大学附属第三临床医院，长春 130117；2.吉林省中医药科学院第一临床医院，长春 130021；3.长春中医药大学附属医院，长春 130021；4.长春市传染病医院，长春 130123；5.长春市中医院，长春 130022）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是2019年12月以来，在湖北省武汉市发现的一种急性呼吸道传染病，该病由新型冠状病毒（2019-nCoV）感染引起，简称新冠肺炎。本病病原学特点、流行病学特点、临床特点以及诊断标准、治疗标准、治愈标准已在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》[1]明确。目前，西医尚无特效治疗药物，疫苗待开发。中医结合五运六气理论，在三因制宜思想指导下，通过辨证论治，取得一定疗效。现总结吉林省内1例新冠肺炎患者中医诊治经过，共同探讨。

1 病案介绍

患者，女，41岁，2016年起在武汉市居住、工作。2020年1月12日淋雨后出现咳嗽，以干咳为主，无痰，未治疗。1月14日发热，体温38.2℃，无规律，伴有胸闷、乏力、恶心，无寒战、头痛及鼻塞流涕等。曾于当地诊所静点药物2 d（具体药物不详），症状未见改善。1月17日就诊于武汉市某医院，血常规提示：淋巴细胞计数0.89×109/L，超敏C反应蛋白164.4 mg/L，降钙素原0.09 ng/mL；流感病毒A型IgM抗体阳性，支原体、衣原体IgG抗体阳性；肺CT提示双肺磨玻璃状、斑片状阴影。印诊：甲型流感。予静点莫西沙星、甲基强的松龙等药物2 d，自觉症状减轻，1月19日从武汉乘飞机返长后，就诊于长春市传染病医院。入院时，患者已间断咳嗽8 d，发热6 d，体温38.2℃，自备1月17日理化检查及肺CT，入院后进行了新型冠状病毒核酸检测，结果提示阳性。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。因患者感染了包括新型冠状病毒在内的多种呼吸道病原体，经西医专家组会诊后，按照西医诊疗规范给予盐酸莫西沙星、磷酸奥司他韦、甲强龙、乙酰半胱氨酸泡腾片等对症治疗。1月21日，请吉林省防治新冠肺炎中医专家组会诊。

2 中医诊疗经过

2020年1月21日，吉林省防治新冠肺炎中医专家组赴长春市传染病医院会诊，因患者在感染病区治疗，中医专家组采取原地远程会诊。首诊症状：发热（体温38℃），咳嗽，干咳为主，胸闷气短，乏力，食欲差，睡眠欠佳，大便稀溏。舌体胖大，边有齿痕，舌质隐青，见瘀斑，苔白垢腻，中根部尤甚。肺CT示（1月21日）：双肺各叶见广泛分布的小片状磨玻璃影，密度欠均，部分病变分布在胸膜下（见图1）。中医诊断为瘟疫，辨证为：邪郁肌腠，寒湿闭肺。处方如下：生麻黄9 g，杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，炙甘草10 g，厚朴10 g，槟榔9 g，柴胡15 g，白芍10 g，栀子10 g，炒薏苡仁30 g，草果10 g，黄芩10 g，苍术30 g，陈皮15 g。上药7剂，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。

患者用药后，发热渐退，自觉诸症减轻。

2020年1月28日中医专家二诊：患者已无发热，无明显咳嗽及咳痰，但仍乏力，时有气短，活动后明显，纳谷觉香，寐可，二便调。舌质转淡红，苔渐退，舌根仍有黄腻苔，齿痕舌，中医辨证为湿邪内困，肺脾气虚。处方如下：藿香10 g，厚朴10 g，姜半夏5 g，茯苓20 g，黄芩20 g，太子参20 g，柴胡10 g，炒薏苡仁30 g，陈皮15 g，葶苈子10 g，炙甘草10 g，红景天20 g，虎杖15 g，黄芪30 g，砂仁（后下）6 g，大枣3枚。上药5剂，水煎取汁300 mL，100 mL/次，3次/d口服。1月27日—30日，患者进行2次新型冠状病毒咽拭子标本检测，结果均为阴性，无发热，体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，复查血常规：淋巴细胞计数1.7×109/L，较前升高；肺CT示（1月30日）：双肺各叶见广泛分布的小片状磨玻璃影，密度欠均，部分分布在胸膜下，双肺间质性炎症（见图2），对比1月21日肺CT结果，部分病灶略有吸收，达到解除隔离和出院标准，于1月30日出院。出院后到长春市中医院东院隔离观察2周，继续口服中药治疗。至此，吉林省首例新冠肺炎确诊病例，经中西医结合治疗后，率先治愈出院。

3 中医诊疗分析

3.1 病因分析 新型冠状病毒肺炎属中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，结合五运六气理论及地域特点分析发病原因如下。

图1 2020年1月21日肺CT

图2 2020年1月30日肺CT

因时：新型冠状病毒肺炎始于己亥年终，为土运不及之年，司天之气为厥阴风木，在泉之气为少阳相火，终之气客气少阳相火（在泉之气）加临主气太阳寒水，主胜客为逆，主气客气相克为不相得，寒令当至而未至，应寒而未寒，使冬天出现温暖的天气。这样的气候特点恰与武汉市此时气温较往年偏高相符，容易出现“蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒”的现象，“其病温厉”，这种反常的气候变化，是疫病发生和流行的自然条件。进入2020庚子岁，岁运金运太过，司天之气少阴君火，在泉之气阳明燥金，初之气客气太阳寒水加临主气厥阴风木，春行冬令，春有非时之寒，气候相对阴冷潮湿且风寒交错，为疫病发生及流行提供了有利的气候条件。

因地：新型冠状病毒肺炎见于湖北省武汉市，武汉地处江汉平原东部，市内水域面积占全市总面积四分之一，湿气弥漫，客观上助长了寒湿疫毒的流行。因人：武汉地区人口久居湿地，感受湿气，阳气郁遏，甚者阳气受损，“同气相求”，阳气不足，寒湿体质之人受邪更易发生寒湿（瘟）疫。

3.2 辨证分析 该患者为武汉市输入病例，有疫区接触史，于淋雨后出现咳嗽、发热、胸闷、乏力，加之地域、气候因素，考虑为寒湿（瘟）疫。一诊：该患因久居湿地，外感寒湿疫毒，伏于募原、肌腠，表里格拒，营卫不和，卫阳郁闭，故见发热，而无恶寒；肺气上逆，故见咳嗽；久居湿地，阳气不足，寒湿阻滞，壅遏脾胃，中气不运，升降不得则见乏力、胸闷、气短；脾胃运化失司，则纳差、大便稀溏。舌体胖大，舌边有齿痕，舌质隐青，见瘀斑，为寒湿内蕴之象；寒湿疫毒伏于募原，上泛于舌，故苔白垢腻，中根部尤甚，皆符合寒湿（瘟）疫表现；患者无口干、口渴，表明邪气尚未伤阴；无明显恶寒，仅乏力、纳差明显，为寒轻湿重。综合考虑外有卫阳郁滞，内有寒湿郁阻，辨证为邪郁肌腠，寒湿闭肺。二诊：患者已不发热，无明显咳嗽、咳痰，以气短、活动后尤甚为主要表现，舌由隐青转为淡红，苔渐退，仅根部苔腻，有齿痕，结合患者症状、舌象，考虑为湿邪内困，肺脾气虚。

3.3 用药分析 二次会诊用方涉及到麻杏石甘汤、达原饮、藿朴夏苓汤、六君子汤、扶正除疫汤。

一诊时，该患者寒湿内滞已久，郁而化热，其寒邪易祛，但湿邪黏滞难以祛除，且易迁延反复，故斟酌后给予麻杏石甘汤合达原饮加减以宣肺透邪，祛寒化湿。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，主治风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺，为发汗逐邪之主剂。其中以麻黄开表逐邪兼以宣肺升达肺气；石膏善清肺经实热；杏仁降肺气，与麻黄一升一降协调气机；炙甘草安胃和中。本方可开表以透邪外出，宣肺以利气机升降。达原饮出自吴又可的《温疫论》，可开达募原，辟秽化浊。其中槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，为君药。厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，共为臣药。以上三药气味辛烈，可直达募原，逐邪外出。凡疫毒之邪，最易化火伤阴，故用白芍清热滋阴，并可防诸辛燥之药耗散阴津，黄芩苦寒，清热燥湿，共为佐药。配以炙甘草为使药，调和诸药。全方合用，共奏宣肺透邪、祛寒化湿、开达募原之功。

二诊时，患者症状较前改善明显，考虑寒邪已除，呈湿邪内困、肺脾气虚之象。故治疗上以补肺健脾，化湿行气为主，方用藿朴夏苓汤、六君子汤合扶正除疫汤加减。藿朴夏苓汤出自《医原》，重在化浊利湿，因患者无烦，去豆豉，以藿香宣透以疏表湿，使阳气外达而不内郁；茯苓、生薏苡仁淡渗利湿于下，更加柴胡、黄芩疏利少阳经郁滞，葶苈子通利水道，给湿邪以出路，太子参生津防阴伤。六君子汤益气健脾，燥湿化痰。扶正除疫汤为我校国医大师任继学教授在防治SARS时的经验方，后多用于外感传染性疾病（SARS、甲流等）[2]，疗效显著。原方中红景天归肺、脾、心经，可补肺健脾、活血通脉，有扶助正气、补气养血、增强机体免疫力作用[3-4]；虎杖归肝、胆、肺经，取其苦降泄热、化痰止咳、活血散瘀、清热解毒之功，现在常用于间质性肺疾病的治疗。

此外，两次诊治中均用了柴胡，柴胡感一阳之气而生，可直入少阳，引清气上行，寒气不全在表、未全入里者皆可用。少阳之气游弋于三焦，而司一身腠理之开阖，寒湿郁于肌腠，伏于募原，在祛除寒湿疫毒之时，配合柴胡疏利少阳枢机，不仅可以除半表半里之邪，也可疏肝解郁，改善患者的焦虑状态，为出院后的心理调节起到积极作用。

4 讨论

4.1 募原学说及“疫” 国医大师任继学教授认为，外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于募原，或伏于脂膜，逾时而发即可导致温病。本例患者一诊用方达原饮的应用源于任继学教授的“论募原”理论，认为募原的御邪功能，是在人体阴阳平衡、营卫和谐的基础上构成的，如果受到某些条件的影响或不良因素刺激，导致人体阴阳失衡，营卫不和，则正气紊乱，腠理不密，而募原御邪之机亦随之失灵。疫疠之邪，污染了饮食和空气而侵入机体，乘机体御邪之能失灵，造成疫疠下趋募原，募原为邪所扰，则生理功能紊乱，而发生温病的病理反应。吴又可说：“因温邪侵袭机体，直中肠胃，内伏募原，致使募原气结不宣，中阳不布，湿郁化热，外渍肌肉，内痹中州，则升降之机失司，导致清阳不升，浊阴不降，湿蒙清阳，热灼津液，湿热相搏，则卫气不达，故症见：始则恶寒，后但热不寒，胸闷，舌白，口渴不欲饮，或有便溏，小便短赤。”此症与新冠肺炎极其相似。遇此类瘟疫，任老善用达原饮治疗，以疏利透达募原，直达其巢穴使邪气速离募原。临床以之治湿热中阻，枢纽失职，以致寒热起伏，连日不退，胸脘痞满，呕恶，甚则便溏等症，无不奏效。

4.2 中医治“疫”优势 针对此次病情，有三点启示：1）未病先防。主要针对绝大多数没有发病的人群，特别是可能与新型冠状病毒肺炎确诊及疑似病例有接触的高危人群，使用简单有效的方案进行预防，可以改善寒湿郁滞的状态，达到扶助正气、增强机体免疫力的作用，从而减少感染机会，对阻断疫情发展具有重要意义。2）已病防变。对于疑似病例，及早应用中医药治疗，有助于患者尽快改善症状，有利于甄别患者，争取治疗时间窗。对于确诊患者，中医药能够迅速缓解患者症状，明显改善发热、咳嗽、乏力等症，且退热较为平稳，不易反复，减少患者转化成重症及危重症的概率。3）瘥后防复。主要指治愈出院患者的继续治疗，防止病情反复。本例患者虽然核酸检测为阴性，具备出院条件，但肺CT示磨玻璃影还未完全吸收，嘱该患者出院后继续口服中药以扶助正气、清理余邪，并进行八段锦、呼吸功能训练等肺康复治疗方法，定期复诊。