调肝益肾汤、帕罗西汀单用和联用治疗早泄临床观察

李大伟，戴 宁

(1.安徽省中西医结合医院男科，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

早泄是可以导致患者情绪低落、抑郁、自我否定甚至排斥性活动的一种男科疾病。由于早泄临床表现的不稳定性、定义的主观性以及患者的隐瞒，在一定程度上影响了其流行病学调查数据的真实性，各地区所调查、统计的数据亦有明显差异。国外流行病学调查显示，有16%～38%的男性存在早泄[1]。Althof等[2]发现早泄发病率为20%～30%。蔺小峰等[3]认为全球男性中早泄的患病人数高达1/3左右。Gao等[4]调查3 016名中国成年男性后发现，早泄的发病率为25.8%。尽管各地区、各机构统计的数据不一，但总体上来说，早泄的患者群体较为庞大，严重影响患者及其配偶的身心健康。目前西医学对早泄的治疗主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)如西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林[5]，局部麻醉药物治疗，心理治疗以及磷酸二酯酶5抑制剂等，但治疗效果存在明显缺陷，或是效果差或是复发率高或是药物不良反应明显，不能长期服用。中医药因其辨证论治和不良反应少的治疗特色，越来越多地被运用到早泄的治疗中。但单独的中医治疗往往因起效慢，疗程长而被早泄患者所放弃。本研究选取96例早泄患者为研究对象，探讨帕罗西汀、调肝益肾汤及帕罗西汀联合调肝益肾汤治疗早泄的临床效果。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《精神障碍诊断与统计手册》[6]第五版规定，即阴茎插入阴道1 min左右发生射精，总是或几乎总是不能延迟射精；或是抽动次数少于15下就发生射精；由此造成消极的心理等。

1.2 纳入标准 ①患者年龄达20周岁以上者；②治疗前后均有规律的性生活及稳定的性伴侣3个月以上者；③早泄的原因不包括外伤、药物、精神障碍或是身体其他疾患所导致者；④对本研究知情并签署同意书者；⑤符合上述早泄诊断者。

1.3 排除标准 ①中重度勃起功能障碍，生殖器官畸形(包括先天性、外伤及医源性等)，性染色体疾病或严重的心肝肾、内分泌疾病等；②精神病患者，或是性伴侣不能配合观察研究者；③正在服用其他可能影响观察结果的药物者。

1.4 一般资料 选取2017年10月至2019年3月在安徽省中西医结合医院男科门诊治疗的早泄患者共96例，随机分为帕罗西汀组、调肝益肾汤组、中西医结合组(调肝益肾汤联合帕罗西汀)，每组32例。帕罗西汀组，年龄22～49岁，平均年龄(31.2±7.9)岁；病程7个月至13年，平均病程(3.5±3.1)年。调肝益肾汤组，年龄21～46岁，平均年龄(30.7±7.4)岁；病程6个月至12年，平均病程(3.7±2.6)年。中西医结合组，年龄22～48岁，平均年龄(30.1±6.9)岁；病程6个月至13年，平均病程(3.2±3.4)年。3组患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义 [年龄：F(2，93)=0.155，P=0.856；病程：χ2=3.382，P=0.184]，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 帕罗西汀组予以盐酸帕罗西汀片(北京万生药业有限责任公司生产，国药准字号为H20133084，每片20 mg)20 mg，晚餐后口服，每日1次。调肝益肾汤组予调肝益肾汤口服，方药组成：芡实、莲须、煅龙骨、煅牡蛎各20 g，柴胡、白芍、巴戟天各15 g，炒白术、茯苓、当归、炒沙苑子、莲子、葎草各10 g，薄荷8 g，干姜6 g，蜈蚣2 g。采用新绿中药配方颗粒剂(生产厂家：四川新绿色药业科技发展股份有限公司；许可证号：川20160134)，每日1剂，分早、晚服用，每次冲水200 mL，充分搅拌后温服。气滞明显者，加木香、郁金；下焦湿热明显者，加黄柏、车前草；纳食差者，加焦山楂、神曲等。中西医结合组将调肝益肾汤和西药帕罗西汀联合服用，方法同上。3组均持续服药8周。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 阴道内射精潜伏时间(intravaginal ejaculatory latency time，IELT) 分别在治疗前、治疗后及停药10周末记录3组患者的IELT，每个时间阶段至少记录5次，取其平均值。

2.2.2 性生活满意度 3组患者根据个人性功能情况填写中国早泄患者性功能指数(Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE)[7]，包括控制射精难易程度(Q5)、患者性生活满意度(Q6)、配偶性生活满意度(Q7)、患者性生活自信度(Q9)、患者性生活焦虑程度(Q10)，每一项由重到轻计为1～5分，最后计算5项问题的总分。

2.2.3 不良反应 治疗期间随时记录3组研究对象所出现的不良反应，比较不良反应发生率。

3 结果

3.1 3组患者治疗前后及停药10周末IELT比较 治疗前3组患者IELT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组患者IELT均较治疗前明显升高(P<0.05)，停药10周末3组患者IELT均较治疗后显著降低(P<0.05)，但仍显著高于治疗前IELT(P<0.05)。治疗后和停药10周末，中西医结合组IELT明显高于帕罗西汀组和调肝益肾汤组(P<0.05)。停药10周末，调肝益肾汤组IELT显著大于帕罗西汀组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后及停药10周末IELT比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗后比较，bP<0.05；与帕罗西汀组比较，*P<0.05；与调肝益肾汤组比较，#P<0.05

3.2 3组患者治疗前后及停药10周末CIPE评分及各条目评分比较 治疗前3组患者CIPE评分及各条目评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后及停药10周末，3组患者CIPE评分及各条目评分较治疗前明显升高(P<0.05)，中西医结合组CIPE评分及各条目评分均明显高于帕罗西汀组、调肝益肾汤组(P<0.05)。停药10周末，调肝益肾汤组CIPE评分及各条目评分与帕罗西汀组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后及停药10周末CIPE评分比较

注：与治疗前比较，aP<0. 05；与治疗后比较，bP<0.05；与帕罗西汀组比较，*P<0.05；与调肝益肾汤组比较，#P<0.05

3.3 3组患者不良反应比较 服药过程中，帕罗西汀组2例患者出现恶心，2例患者出现便秘，1例患者出现头晕，2例患者出现倦怠乏力，不良反应发生率为21.88%；调肝益肾汤组仅1例患者出现恶心、胃肠道不适，不良反应发生率为3.12%；中西医结合组1例患者出现恶心，2例患者出现倦怠乏力，不良反应发生率为9.38%。3组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

近年来，随着社会、经济的快速发展，男性在工作、生活中所面临的压力越来越大，再加上自然环境、食品污染的日益加重及不良的生活习惯等，男性早泄的发病率日趋升高。早泄的发病原因、机制尚不明确，既往人们多将其纳入心理疾病范畴，认为焦虑、恐惧或是早期仓促性经验等影响男性的射精潜伏期。目前解释早泄的多种生物因素包括中枢神经系统5-羟色胺神经递质紊乱，阴茎头敏感度过高，遗传变异，勃起功能障碍与前列腺疾病，心理因素等[8]。现代研究发现，中枢神经递质5-羟色胺及其受体对射精调节起到重要的作用[9]，而在此理论基础上研发的SSRIs已成为早泄治疗的一线方案[10]。帕罗西汀作为一种高选择的SSRIs，其作用机制是通过选择性抑制神经细胞突触前膜5-羟色胺再摄取，提高突触间隙5-羟色胺的浓度，从而激活突触后膜5-羟色胺受体，提高射精阈值，发挥其延迟射精的功能[11-12]。本研究中帕罗西汀组单用帕罗西汀治疗早泄8周，治疗后患者的IELT值、CIPE评分均较治疗前明显升高，说明该药治疗早泄具有一定的临床效果。但通过对该组患者停药后10周疗效的观察，其IELT值、CIPE评分均下降，出现早泄复发，说明帕罗西汀存在停药后症状“反跳”。

早泄属中医学“臻疾”“溢精”“鸡精”“泄精”等[5]范畴。陈士铎《辨证录·种嗣门》中记载：“男子有精滑之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不得，且泄精甚薄。”[13]对于其病因病机，中医学认为精液的藏泄与心、肝、脾、肾密切相关，肾为藏精之本，肝为精液藏泄之枢机，心脾协调，四脏共调精液的储藏与排泄[14]。故早泄的治疗原则以调肝益肾为主，佐以健脾宁心。本研究中所采用的调肝益肾汤为逍遥散合金锁固精丸组方加减。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，方中柴胡味辛、苦，性升散，入肝经，主疏肝、调肝；当归味甘、辛，白芍味酸、苦，两者均入肝、脾经，主柔肝、健脾、养血；白术味苦、甘，归脾、胃经，茯苓味甘、淡，归心、肺、脾、肾经，两药合用主健脾利湿，使中焦得运，气血有源；甘草益气补中之时兼调和诸药；少佐薄荷清肝郁之热以助柴胡之功，三片生姜温中以培后天之土。金锁固精丸出自《医方集解》，方中沙苑子味甘，入肝、肾经，补肾固精，《本经逢源》称其“为泄精虚劳要药，最能固精”[15]；芡实、莲须、莲子三药均味甘、涩，入脾、肾经，主补脾益肾固精；龙骨味涩、甘，牡蛎味咸、平，两药皆入肝、肾经，煅制而用固涩止遗，此外尚具重镇安神之效，神安则精藏。本研究所用调肝益肾汤，将上述两方加减，去甘草，易生姜为干姜，以增强其温中、回阳、通脉之效，加巴戟天温肾阳、固肾精；葎草清热利尿，防下焦湿热积聚；“久病必致瘀”，故加用辛温之蜈蚣，疏通瘀滞之经脉。全方治疗早泄，标本兼顾，共奏调肝、健脾、益肾、固精之效。

本研究通过观察单用帕罗西汀、调肝益肾汤及帕罗西汀联合调肝益肾汤3种方法治疗早泄的临床疗效，发现治疗后3组IELT值、CIPE评分均较治疗前明显升高，其中中西医结合组治疗效果最佳，其次为帕罗西汀组，最后为调肝益肾汤组。停药10周末，中西医结合组临床疗效仍明显优于单用帕罗西汀组和调肝益肾汤组。值得注意的是，此期调肝益肾汤组的临床疗效则稍优于帕罗西汀组，这与SSRIs停药后的“反跳”现象相吻合，而本研究中差异无统计学意义，可能与样本量小有关。3组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这也可能与样本量小有关。其中调肝益肾汤组低于帕罗西汀组，中西医结合组稍低于帕罗西汀组，这是因为中药在治疗早泄的同时，亦可减少或消除帕罗西汀所产生的不良反应。

总体来看，中西医结合治疗方法是治疗早泄的理想方案，不管是短期疗效还是长期疗效，亦或是安全性方面。这与王中等[13]、张健[16]、闫向前[17]的研究结果一致。当然，单用中药调肝益肾汤因其极低的不良反应发生率及较好的长期疗效，尤其适用于一些从事特殊职业，不方便服用帕罗西汀的患者，如高空作业者、司机。因本研究中所纳入病例来源有限，样本量较小，观察指标IELT值、CIPE评分受主观因素影响较多，故结果可能存在一定误差。未来将尽可能进行大样本、多中心研究，以取得更准确结果。