微创弹性钉与传统切口钢板治疗锁骨中段骨折的前瞻性随机对照研究

杨豪 王力军 包乾录

锁骨骨折是临床较为常见的骨折类型，其中锁骨中段骨折约占锁骨骨折的80%[1-2]。既往对于锁骨中段骨折的治疗大多采用保守治疗[3]，但后期文献报道保守治疗存在较高的骨折不愈合率，同时可能导致肩关节功能障碍[4-5]。因此，目前绝大多数学者建议采用手术治疗移位的锁骨中段骨折，以促进术后早期康复[6-7]。锁骨中段骨折手术方式主要有钢板内固定和髓内钉固定，两者各有优缺点。随着微创技术的发展及对术后瘢痕美观要求的不断提高，微创内固定技术越来越受青睐[8-9]。弹性钉内固定技术治疗锁骨中段骨折疗效较好，文献报道其术后并发症发生率较低，同时软组织损伤少，术后瘢痕小，患者满意度高[10-11]。2013年1月至2017年12月驻马店市中心医院骨科对113例锁骨中段骨折手术患者采用随机数字表法分组进行微创弹性钉内固定与传统切口钢板内固定治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①闭合性锁骨中段骨折；②年龄18～65岁；③伤后2周内行手术；④持续随访时间>12个月。排除标准：①开放性骨折或病理性骨折；②合并有同侧肢体血管神经损伤及其他部位损伤影响肢体功能。本研究共纳入113例，采用随机数字表法随机分为2组，分别采用闭合复位微创弹性钉内固定与传统切口钢板内固定治疗。微创弹性钉组58例，其中男37例，女21例；年龄17～64岁，平均42岁；左侧41例，右侧17例；Robinson分型2A型26例，2B型32例。传统切口钢板组55例，其中男34例，女21例；年龄20～63岁，平均41岁；左侧39例，右侧16例；Robinson分型2A型21例，2B型34例。两组患者术前一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究得到本单位伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

微创弹性钉组：所有患者采用颈丛麻醉，仰卧沙滩椅位，患肩关节下方垫方单。术区消毒铺巾后贴保护膜。于锁骨中段骨折断端行长约2 cm的切口，分离暴露骨折断端，清理断端后复位。对于A型骨折患者，断端直接对位后利用复位钳临时固定；对于B型骨折患者，将断端蝶形骨块复位后用2号缝线捆扎固定，然后利用复位钳临时固定。于锁骨近端胸锁关节处作一长约1 cm的横行切口，利用尖锥开口器于锁骨近端开口，选择合适大小的弹性钉，装入持钉器后由开口处从锁骨近端往远端插入，在C形臂X射线机透视下观察弹性钉进入位置及深度，满意后去除持钉器，将弹性钉尾折弯后剪断，钉尾旋转后埋于皮下，冲洗后关闭切口。

传统切口钢板组：所有患者采用颈丛麻醉，仰卧沙滩椅位，患肩关节下方垫方单。术区消毒铺巾后贴保护膜。于锁骨断端向两侧沿锁骨作一斜行切口，分离皮下软组织及筋膜，小心保护锁骨上皮神经，暴露骨折断端，用骨膜剥离子剥除锁骨上方骨膜以充分暴露锁骨，清除断端后进行骨折复位，利用克氏针临时固定，选用合适长度的钢板固定，远近端至少植入3枚合适长度的螺钉，断端若有蝶形骨块，则用2号不可吸收缝线捆扎固定，C形臂X射线机透视下观察钢板螺钉位置及长度，被动活动骨折断端以保证稳定，冲洗后关闭切口。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 术后处理及疗效评价

术后患肢悬吊4周，术后第2天开始肩关节被动功能训练，禁止主动活动，术后4～6周开始肩关节主动活动训练。记录手术切口总长度(骨折断端处及胸锁关节处切口长度总和)、手术时间(切开皮肤至切口关闭时间)。术后每月行影像学检查直至骨折愈合。术后1年采用Constant-Murley肩关节功能评分及臂肩手残疾评分(DASH)评价患者肩关节功能。记录随访期间并发症如切口感染、皮肤激惹、骨折不愈合、神经损伤症状、内固定失效等发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

两组患者术后获13～26个月随访，微创弹性钉组及传统切口钢板组分别获得(16.6±3.5)个月和(20.2±6.9)个月随访。微创弹性钉组手术切口总长度(3～5.5 cm)、手术时间(25～65 min)及骨折愈合时间(11～15周)均优于传统切口钢板组(分别为8～15 cm、45～120 min、13～18周)，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。术后1年微创弹性钉组DASH评分及Constant-Murley肩关节功能评分分别为(3.5±1.2)分和(96.2±2.5)分，传统切口钢板组分别为(3.2±1.6)分和(97.1±2.1)分，两组DASH评分及Constant-Murley肩关节功能评分差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

微创弹性钉组有7例患者出现并发症，其中2例患者分别于术后5周和7周发生内固定物退出，门诊予以局麻下剪除退出的钉尾后至骨愈合再未出现退钉，3例患者出现钉尾局部刺激症状，1例患者术后出现弹性钉弯曲，1例患者出现血管神经症状，并发症发生率为12.1%。传统切口钢板组有5例患者出现并发症，其中3例患者术后出现锁骨上皮神经损伤症状，1例患者发生浅表感染，1例患者骨折不愈合，并发症发生率为9.1%。两组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.578，P=0.852)。

3 讨论

与传统手术切口钢板内固定相比，微创弹性钉内固定治疗锁骨中段骨折手术时间较短且手术切口较小，其手术切口仅为钢板内固定的1/3～1/2，术后瘢痕美观度较高，更加符合目前美学修复理念，尤其对于瘢痕外观度要求较高的年轻女性更为适用。既往文献报道采用钢板内固定治疗锁骨中段骨折的切口长度为5～15 cm[12-13]，本研究中切口长度为8～15 cm，与之相近。本研究显示，术后1年两组患者DASH评分及Constant-Murley肩关节功能评分无明显差异，两种术式均可获得较为满意的手术疗效。锁骨属于不规则骨，个体差异较大，而钢板内固定需要坚强固定，手术时需将钢板贴合锁骨，因此需要术中对钢板进行预弯塑形，这不仅会降低钢板本身的强度，而且反复塑形可导致手术时间增加。弹性钉具有顺锁骨髓腔而发生形变的能力，产生形变后的“S”形固定更能增加固定强度，因此对于锁骨中段骨折患者，弹性钉内固定较钢板内固定创伤少，瘢痕小，术后患者满意度高[14]。

弹性钉内固定属于弹性固定，骨折愈合方式为二期愈合，而钢板内固定属于坚强固定，骨折愈合方式为一期愈合。既往文献报道髓内钉固定锁骨骨折愈合时间较钢板内固定短[13,15]，这与本研究结果相一致。本研究中微创弹性钉组骨折愈合时间为11～15周，早于传统切口钢板组(13～18周)，更有文献报道弹性钉内固定治疗锁骨中段骨折最早术后6周即可骨折愈合[13]。由于弹性钉固定断端存在微动，可刺激骨痂生长，术后骨折愈合时间明显减少，取钉时间缩短，本研究中微创弹性钉组平均取钉时间为13个月。而钢板内固定为坚强固定，同时存在应力遮挡，骨折断端长期处于低应力水平，容易造成后期内固定物取出后发生再骨折[16]。锁骨与钢板接触的部位由于长期接触受压，影响局部血供，容易造成骨折延迟愈合及不愈合。虽然目前钢板设计理念不断进步，可实现钢板与骨的点式接触，但仍无法完全避免钢板与骨皮质接触受压问题。弹性钉内固定属于髓内固定，对骨折断端血供破坏小于钢板内固定，骨折愈合时间较短，亦不存在应力集中及遮挡问题，可于术后1年左右较早去除内固定物。

本研究中两组患者并发症发生率无统计学差异。既往文献报道弹性钉内固定后最容易出现的并发症为退钉和断钉[17]。有部分学者认为，弹性钉由于缺乏可靠的锁定方法，且控制旋转度差，因此仅可用于简单锁骨骨折[18]。康永强等[11]报道利用不可吸收缝线打Nice结捆扎辅助弹性钉内固定治疗锁骨中段Robinson 2B型骨折，结果取得较为满意的疗效，其并发症发生率较低，认为选用2.5 mm以上的弹性钉内固定可有效预防术后弹性钉退钉现象。赵志辉等[13]采用自行设计带锁弹性髓内钉固定治疗锁骨中段骨折，术后并未出现退钉现象，但仍有钉尾皮肤刺激的问题存在。本研究中有2例患者术后出现退钉，与既往报道基本相符，分别为术后5周和7周，复查X线显示骨折断端有大量骨痂生成，且未出现锁骨短缩，因此剪除钉尾后最终达成骨折愈合。

本研究发现，对于移位的锁骨中段骨折，微创弹性钉内固定及传统切口钢板内固定均可获得满意的疗效，术后1年微创弹性钉组DASH 评分和Constant-Murley肩关节功能评分分别为0～6.4分、87～100分，传统切口钢板组分别为0～5.9分、88～100分，两组患者DASH 评分和Constant-Murley肩关节功能评分差异无统计学意义。钢板内固定具有强度较大、术后可早期进行康复功能训练、操作相对简单且术中不需要连续使用C形臂X射线机透视等优点，目前仍是绝大多数临床医生的首选治疗方式，但存在手术切口长、软组织损伤大、骨折断端血供破坏、费用较高、二次手术取出内固定物时易损伤锁骨上皮神经等不足。弹性钉内固定具有手术切口小、术后瘢痕美观、骨折愈合时间短、费用较低及二次手术取出内固定物时可避免损伤锁骨上皮神经等优点，但存在术后可能出现退钉及局部皮肤刺激、不能早期进行功能锻炼、术中需要连续使用C形臂X射线机透视等缺点。锁骨中段骨折手术治疗目的为骨折愈合及术后功能恢复，两种手术方式可根据不同情况而选择。我们认为，对于外观要求较高及断端游离骨块<2块的锁骨中段骨折患者可优先考虑弹性钉内固定，尽可能选用直径较大的弹性钉，以降低术后退钉风险及增加固定强度，必要时可辅助采用缝线捆扎技术增加固定强度。