成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤预后及影响因素分析

吕凯 王涛 朱程樟 王静 杨家祥 刘铁龙 肖建如

脊髓脂肪瘤是罕见的脊髓良性病变，其发生率仅占所有脊髓肿瘤的1%[1]。脊髓脂肪瘤多发生于儿童，且大多与脊柱裂相关，成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤较为罕见[2-3]。脊髓脂肪瘤好发于胸部，且往往位于脊髓背侧[4]。脊髓脂肪瘤在逐渐生长和侵袭过程中，周围膜结构(如软膜)变厚、浑浊，使脊髓与脂肪瘤之间的界限变得模糊。脊髓脂肪瘤会牵拉或挤压脊髓和神经根[5]，引起组织缺血缺氧等继发性损伤，产生一系列临床症状如尿路功能障碍、局部疼痛、肢体无力和麻木、步态改变等[6]。

目前对于非脊柱裂脊髓脂肪瘤的治疗仍以手术切除为主，但临床上手术切除方式选择存在分歧。Pang等[7]研究认为，对于非脊柱裂脊髓脂肪瘤，在保护脊髓的前提下，应尽量做到最大程度的次全切除，这对于术后神经功能恢复和远期复发减少有着重要作用。然而，次全切除可能会给术后早期带来较多的神经系统并发症，严重者会导致瘫痪[8]。另有学者指出，由于脂肪瘤本身是惰性的良性肿瘤，部分切除即可以有效缓解术后早期神经症状，但存在远期复发率高的问题[9]。

3D显微镜技术起源于2008年[10]，3D显微镜可给术者提供清晰的术中视野，使术者能够更好地保护脊髓和神经，从而更好地改善患者术后神经功能。有文献报道，显微外科技术可明显改善腰骶椎脂肪瘤患者术后早期神经功能[11]。

本研究回顾性分析 2010 年9月至 2014年 12 月上海长征医院收治的成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者临床资料，拟评估影响无复发生存期(RFS)的预后因素及术中是否使用3D显微镜辅助和手术切除方式对其早期及远期神经功能改善的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

我院2010年9月至2014 年12月收治具有完整临床及随访资料的成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者26例，所有患者的术前神经功能都按照Frankel评分[12]进行评分。纳入标准：①所有患者的年龄均在18周岁以上且术后病理报告均确诊为脂肪瘤；②随访时间至少超过4年，影像学资料完整，患者对手术知情；③所有患者术前均具有神经压迫症状，有外科手术要求。排除标准：①年龄小于18岁、不伴有脊柱裂的脊髓脂肪瘤患者；②伴有先天性脊柱裂的成人脊髓脂肪瘤患者。

1.2 影像学资料

MRI检查是诊断脊髓脂肪瘤最准确的方法。所有非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者在MRI图像上均表现为T1加权像高信号，T2加权像高信号，脂肪抑制序列低信号。

1.3 手术方法

所有患者术前均摄脊柱正侧位X线片，记号笔标记肿瘤所在节段棘突作体表标记，术前于气管插管全麻下取俯卧位，以超出肿瘤上、下各1个节段为切口长度，沿后正中线纵向逐层切开皮肤、皮下肌肉至棘突及棘上韧带，沿骨面分离两侧椎旁肌肉，椎板两侧暴露至关节突，牵开器牵开两侧椎旁肌肉协助暴露。于上、下邻近椎体椎弓根处置入数枚长度和角度合适的椎弓根螺钉，安装预弯连接棒并用螺帽锁定。尖刀打开硬脊膜，用丝线将硬脊膜悬吊于椎旁肌肉组织之上，用神经剥离子小心分离脂肪瘤与神经根和脊髓，用剪刀和神经剥离子对脂肪瘤进行切除。用双极对脊髓和切口内的出血点进行仔细止血，剪除悬吊硬脊膜的丝线，再用细线仔细紧密地缝合硬脊膜，硬脊膜上覆盖明胶海绵，安装并锁定横连接后于椎弓根螺钉周围仔细植骨，最后缝合棘间韧带断端，并将椎旁肌肉缝合至棘上韧带，切口内放置引流管后逐层缝合切口。根据术中切除脂肪瘤比例，将手术方式分为部分切除术(30%～50%)和次全切除术(50%～90%)(2013年6月后，部分病例在3D显微镜辅助下完成手术)。上述所有手术均在神经电生理监测下由同一位高级职称医师完成。

1.4 术后随访

所有患者术后通过电话和门诊随访。术后第1年每隔3个月随访1次，从术后第2年开始，患者每隔1年随访1次。电话随访内容为下肢感觉运动功能、排尿情况、复发情况等。门诊随访时，进行下肢浅深感觉、步态、肌力、肌张力、腱反射和病理反射，会阴区感觉，肛门反射，提睾反射(男性)等神经功能查体。将从手术日期到复发日期之间的时期定义为RFS。随访时记录Frankel评分，重点比较术后半年(术后早期)和术后5年(术后远期)的神经功能。以患者术前Frankel评分为基线分别与术后早期和术后远期Frankel评分进行比较，将患者术后Frankel评分等级较术前Frankel评分等级有所提高定义为术后神经功能改善，将术后复查MRI重新发现肿瘤病灶定义为复发，记录术后神经功能改善情况和复发时间。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。以肿瘤复发为终点，对患者无复发生存时间进行Kaplan-Meier分析，绘制无复发生存曲线。对性别、年龄、脂肪瘤生长位置、脂肪瘤与脊髓的位置关系、脂肪瘤是否牵涉多节段、肿瘤是否全身多发、术前神经症状加重时间、是否首次手术、术前Frankel评分、手术切除方式、术中是否使用3D显微镜等因素进行Log-rank统计分析，检验术后远期疗效及相关危险因素。采用卡方检验比较次全切除与部分切除患者及术中使用3D显微镜与未使用3D显微镜患者术后早期和远期神经功能改善情况。所有结果均以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

所有患者中男14 例，女12 例；平均年龄(49.19±15.85)岁，其中18～49岁15例，≥49岁11例；19例为单发性脊髓脂肪瘤，7例为多发性脂肪瘤；神经症状加重时间>2个月15例，<2个月11例；首次手术19例，非首次手术7例；术前Frankel 评分A～C级19例，D～E级7例；肿瘤生长于颈椎7例，生长于胸椎14例，生长于腰椎3例，生长于骶椎2例；肿瘤生长在髓内12例，生长在髓外硬膜下14例；肿瘤牵涉节段>3个13例，<3个13例；肿瘤大小≥2 cm 20例，<2 cm 6例。

2.2 手术切除方式和3D显微镜技术对神经功能的影响

本研究中12例患者术中使用3D显微镜，其中3例(25%)选择部分切除，术后复发2例(66.66%)，9例(75%)选择次全切除，术后复发1例(11.11%)；14例患者术中未使用3D显微镜，其中9例(64.28%)选择部分切除，术后复发6例(66.66%)，5例(35.72%)选择次全切除，术后复发2例(40%)。经统计分析显示，手术切除方式对患者远期神经症状改善影响明显(P<0.05)(表1)；术中使用3D显微镜辅助对患者早期神经症状改善影响明显(P<0.05)(表2)。

表1 手术切除方式对术后早期及远期神经功能改善的影响

表2 3D显微镜技术对术后早期及远期神经功能改善的影响

2.3 RFS及影响RFS的预后因素分析

对26例成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者术后随访 60～100个月[(84.78±7.52)个月]，术后复发11例(42.31%)。根据Kaplan-Meier生存曲线，本组所有患者中位RFS为50.82个月，其中5年无复发生存率为50.1%(图1)。根据Log-rank统计分析，手术切除方式与术后肿瘤复发显著相关，次全切除患者较部分切除患者中位RFS长(80.630个月 vs. 44.854个月，P=0.023)。术中是否使用3D显微镜辅助与术后肿瘤复发显著相关，术中使用3D显微镜患者较未使用患者中位RFS长(77.846个月 vs. 47.769个月，P=0.018)。性别、年龄、脂肪瘤生长位置、脂肪瘤与脊髓的位置关系、脂肪瘤牵涉多节段、肿瘤全身多发、术前神经症状加重时间、首次手术、术前Frankel评分均与术后肿瘤复发不相关(表3)。

表3 成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者术后无复发生存率统计分析

图1 成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤术后无复发生存曲线(n=26)

3 讨论

脊柱脂肪瘤在成人中好发于胸部[4]，主要发生在30～40岁[9]。目前成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤的常见术式为部分切除和次全切除，切除方式与患者术后早期及远期疗效密切相关。我们的研究提示，3D显微镜能提高次全切除率，且能在次全切除过程中最大程度地保护神经和脊髓安全，从而提高患者术后早期疗效。

文献报道，脊髓脂肪瘤手术切除方式选择与患者年龄、肿瘤与脊髓的位置关系、术前Frankel评分、神经症状加重时间、是否首次手术等密切相关[13-14]。本研究中上述因素并未体现出与肿瘤复发有密切的联系，这也与部分学者的观点一致。学者们认为虽然对于无症状脊柱脂肪瘤患者，预防性全切手术的风险很小，但术后瘢痕组织形成，可能会加重患者神经症状，因此他们并不支持对无症状或轻症状患者进行预防性手术切除[15]。此外，本研究中脂肪瘤大小和全身是否多发与脊髓脂肪瘤复发亦没有相关性，这也与文献报道相一致[7]。

本研究发现，部分切除患者在术后早期神经症状改善方面与次全切除患者之间差异无统计学意义，这与许多学者的观点一致[11]，他们认为相对于部分切除术，次全切除术对术后早期神经功能改善并没有优势，而次全切除术又可能引起术后即刻的神经功能恶化，因此建议选择部分切除术来缓解患者神经症状[12]。但本研究通过远期随访发现，次全切除患者术后远期神经症状改善明显优于部分切除患者，Pang等[4,16-17]在数篇文章中都提出了这一观点。部分切除患者最初的神经症状缓解是由于脂肪组织对脊髓的压迫消失，但由于瘢痕组织延迟生长和脂肪瘤复发，这种改善无法长期维持。而一旦脂肪瘤再次复发就意味着患者需要再次或多次进行手术切除，这对患者的心理承受能力和经济承受能力都是极大的挑战。总之，临床上非脊柱裂脊髓脂肪瘤手术切除既要保证脊髓安全，又要最大程度地切除脂肪瘤，这对术者操作水平提出了很高的要求。

而3D显微镜技术的出现，似乎为解决这一临床难题提供了可能。为了在最大程度切除脂肪瘤的同时，保证脊髓安全，我们在术中使用了3D显微镜技术。3D显微镜技术的使用使得术中找出脂肪组织与脊髓之间的界限更为容易[18-20]，在保护脊髓安全的前提下，尽可能地对脂肪瘤进行次全切除，因而有效避免了脊髓损伤，减少术后脂肪瘤复发。本研究中，术中使用3D显微镜的12例患者中，有91.6%的患者术后早期神经症状得到改善，这个结果略高于文献的报道[11]。我们的研究结果证明了术中使用3D显微镜辅助可以有效改善患者术后早期神经症状，并与减少脂肪瘤复发呈显著相关性。

本研究发现，手术切除方式与术后复发和术后远期神经功能改善显著相关，术中是否使用3D显微镜辅助与术后复发和术后早期神经功能改善显著相关。性别、年龄、脂肪瘤大小、脂肪瘤生长部位、脂肪瘤与脊髓的位置关系、脂肪瘤是否涉及多节段、全身是否多发、术前神经功能症状加重时间、是否首次手术、术前Frankel评分与成人非脊柱裂脊髓脂肪瘤预后相关性不明显。

3D显微镜辅助下次全切除术治疗非脊柱裂脊髓脂肪瘤，不仅可以有效改善术后神经症状，还能有效减少术后脂肪瘤复发。本研究的不足之处在于样本量较小，无法进行大宗数据分析，且由于应用3D显微镜技术时间较短，无法比较术中使用3D显微镜对非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者术后复发的远期影响，后期我们将扩大病例数量，继续随访，深入分析3D显微镜与次全切除相结合的方法对非脊柱裂脊髓脂肪瘤患者术后复发的远期影响。相信在不远的将来，3D显微镜技术一定可以在脊柱外科领域得到更多的应用，这些还有待广大脊柱外科的临床医师们予以发掘与完善。