妊娠期肝内胆汁淤积症孕产妇血清胆汁酸水平与肝功能和妊娠结局的相关性

杨永红 孙阳 李小兰 李小松 孟燕

妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特有的并发症之一，大多发生在妊娠20周以后，主要临床表现为皮肤瘙痒和黄疸等，胆汁代谢紊乱和血清胆汁酸(TBA)水平升高是疾病发生和出现症状的主要原因[1-2]。ICP患者的血液处于高粘和高凝病理性状态，不仅会影响胎儿宫内缺血缺氧和体格发育，还会增加羊水污染和新生儿窒息的发生率[3]。对于孕产妇，会导致肝功能异常，增加微血栓和产后出血，影响自然分娩率，增加产褥期感染等可能[4]。为了对ICP孕产妇进行早期有效干预，降低产科风险，改善妊娠结局，现对不同TBA水平对ICP孕产妇的肝功能和妊娠结局的相关性进行回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2018年12月在重庆市黔江中心医院妇产科参加孕期体检和住院分娩的49例ICP孕产妇作为研究对象，年龄26～45岁，平均(28.4±3.7)岁；体质量(24.7～29.5)kg/m2，平均(27.4±1.2)kg/m2；初产妇19例，经产妇27例；孕次1～6次，平均(2.8±1.2)次；产次0～3次，平均(1.6±0.5)次；孕周36～42周，平均(39.2±1.1)周；ICP病程5～13周，平均8.6±2.3周。根据孕妇分娩前2周的血清TBA平均水平，10 μmol/L≤TBA<39.9 μmol/L为轻症组，平均为23.4±5.6 μmol/L，共27例；TBA≥40 μmol/L为重症组，平均为(50.1±6.8)μmol/L，共22例。将两组孕产妇的一般资料比较，具可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)纳入标准：根据黄疸、皮肤瘙痒等表现，实验室和超声检查，符合妊娠期肝

内胆汁淤积症诊疗指南(2015)中的诊断标准[5]；经过医患沟通同意和医院伦理评审。(2)排除标准：非胆汁淤积引起的皮肤瘙痒性疾病；病毒性肝炎、脂肪肝、肝胆系统结石或肿瘤等可能导致的阻塞性或溶血性黄疸；妊娠期糖尿病、妊娠期高血压病、妊娠早期剧吐等妊娠期其他并发症等。

三、研究方法

(1)临床干预：对于临床症状明显和/或血清TBA水平≥20 μmol/L胎儿或孕妇出现

产科异常情况者，及时给予有效干预措施。加强休息、提高睡眠质量，缓解皮肤瘙痒症

状；使用S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等药物降低胆汁酸水平，改善肝脏功能；加强胎儿监测，必要时促胎肺成熟等。(2)观察指标：分别于预产期前2周、1周和产前，抽取

孕产妇清晨空腹上肢静脉血，采用全自动生化仪检测TBA水平，病根据平均水平进行分组；同时检测血清总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)等指标；观察两组的围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率，以及孕产妇的肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标。

四、统计学方法

结 果

一、肝功能指标的比较

ICP重症组TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP水平均高于ICP轻症组，组间差异显著(P<0.05)。见表1。

二、围产儿异常指标的比较

ICP重症组围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率高于ICP轻症组围产儿，组间差异显著(P<0.05)。见表2。

三、孕产妇异常指标的比较

ICP重症组孕产妇肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标高于ICP轻症组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

讨 论

ICP的发病因素至今不明，可能与孕妇在妊娠期体内雌激素水平紊乱、环境、药物和遗传等因素有关。经研究发现[6]，ICP可影响胎儿发育，增加胎儿畸形、羊水过多、宫内窘迫等产科异常，严重者可致新生儿窒息，增加围生儿死亡率；部分患者可出现产时或产后出血增加，降低自然分娩率，易诱发血栓形成，严重者可引发DIC等产科急危重症[7]。因此，对ICP进行早期发现、早期诊断和有效干预，对降低产科风险和改善妊娠结局的意义重大。我们对ICP孕产妇根据血清TBA水平将其分成轻症组和重症组，分别观察两组患者的肝功能相关指标，围生期母儿的异常率等指标。

表1 两组肝功能指标的比较

表2 两组围产儿异常指标的比较

表3 两组孕产妇异常指标的比较

ICP孕妇由于妊娠的进展等原因导致雌激素代谢异常，机体常处于高雌激素水平的状态，肝脏对妊娠期生理性高雌激素水平的敏感性增高，导致肝细胞膜的Na+-K+-ATP酶活性明显下降，出现胆汁代谢障碍[8]；胆固醇和卵磷脂的比例升高，刺激肝细胞表面的雌激素受体，使肝细胞合成蛋白质功能紊乱，胆汁的排泄和回流出现异常，出现高胆汁酸血症，患者的总胆汁酸等胆红素代谢紊乱，出现轻度黄疸和皮肤瘙痒等胆汁淤积的症状[9]。随着血清胆汁酸水平的升高，胆汁淤积症状越明显，患者的蛋白质合成功能出现明显紊乱，肝脏功能受到进一步损害，ALT、γ-GT和ALP等肝功能损害的敏感指标出现明显异常[10]。在本研究中，当ICP重症组患者的TBA≥40 μmol/L时，其TBil、DBil、ALT、γ-GT和ALP的平均水平均高于ICP轻症组，提示血清TBA水平与肝功能损害的程度呈正相关。

ICP孕妇的血清胆汁酸水平明显升高后，胎儿的血清胆汁酸水平因为高浓度胆汁酸通过胎盘屏障而升高，引起胎儿的胆红素代谢和排泄功能障碍，导致消化道功能紊乱，高胆盐刺激肠蠕动而出现羊水污染[11]。高血清胆汁酸水平对胎盘的绒毛膜静脉产生收缩效应，使胎盘的血液灌注量下降，易致胎盘宫内窘迫和缺血缺氧[12]。高血清胆汁酸水平通过细胞毒作用干扰线粒体酶功能，增加子宫平滑肌的收缩力，诱发早产的出现上述原因均可影响胎儿的肺成熟，导致新生儿窒息的发生[13]。在本研究中，ICP重症组围产儿的羊水污染、胎儿宫内窘迫、早产和新生儿窒息等发生率明显高于ICP轻症组，说明血清TBA水平与围产儿的危害程度呈正相关。

随着ICP孕妇血清胆汁酸水平的升高，围产儿的宫内窘迫、胎膜早破等发生率显著增加，不得不采取剖宫产提前终止妊娠。ICP孕妇的血清胆汁酸水平升高，蛋白质合成、肝酶功能、胆红素代谢和排泄功能明显下降，肝脏合成凝血因子功能下降，凝血酶原时间缩短，纤维蛋白原含量显著升高，血液粘滞度增高，机体处于高凝和栓塞的高危状态，易发生产后出血的和增加产科异常[15]。孕产妇机体的血流变学指标异常和高凝状态，肝损伤导致多种炎症因子的释放，免疫功能明显下降，血管内皮细胞功能损伤，易诱发子痫和产褥感染[16]。在本研究中，ICP重症组孕产妇的肝功能异常率、剖宫产率、产后出血率和产褥感染率等指标高于ICP轻症组，说明血清TBA水平与孕产妇的危害程度呈正相关。

综上所述，ICP对围产期的母儿的危害性较大，显著增加了孕产妇肝功能的损害率和损害程度，增加了妊娠和产科异常率，影响妊娠和分娩结局，而且随着血清胆汁酸水平的升高，危害性越大。临床工作中应对ICP进行早期发现、早期诊断和有效干预，特别是注重血清胆汁酸水平的监测，以降低产科风险和改善妊娠结局。