慢加急性肝衰竭合并侵袭性真菌感染患者的临床特征和预后影响因素分析

王建文 刘大东 马鸿杰

慢加急性肝衰竭(ACLF)据现有的学者研究表示能带来合成、解毒、生物转化等的障碍，继而引起患者全身黄疸、凝血功能障碍、腹水等临床症状的出现，ACLF的病程进展速度较快，可致患者短期死亡[1-4]。侵袭性真菌感染(IFI)后其可于机体内部繁殖继而带来创伤、器官功能损伤及炎症反应等的改变[5-9]，ACLF伴发IFI的患者并不在少数。

资料与方法

一、研究对象

2014年1月-2018年1月收治ACLF合并IFI患者80例(男性44例、女性36例)，年龄(58.4±6.9)岁。排除标准：(1)诊断为IFI前存在肝移植、骨髓移植病史者；(2)临床资料不足。

二、研究方法

回顾记录患者临床资料；应用Sysmex公司SysmexXT-4000i型分析仪、Sysmex CA7000型分析仪测定指标。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0进行分析，α=0.05。计量资料以t检验或Kruskal-WallisH检验比较；计数资料以卡方检验比较；Cox回归模型作预后分析。

结 果

一、临床特征

肝衰竭原因包括乙型肝炎病毒感染43例(53.7%)、酒精性因素7例(8.7%)、药物性因素17例(21.3%) 、自身免疫性因素9例(11.3%)及其他因素4例(5.0%)。并发症包括肝性脑病22例(27.5%)、上消化道出血6例(7.5%)、腹水17例(21.3%)。合并糖尿病9例(11.3%)；抗菌药物使用<3种67例(83.8%)，≥3种13例(16.2%)；侵袭性治疗或操作62例(77.5%)；病程中出现粒细胞减少或缺乏7例(8.7%)；糖皮质激素使用18例(22.5%)；抗真菌治疗有效38例(47.5%)，无效42例(52.5%)。

二、 感染前后实验室指标的变化

IFI后患者中的白细胞、总胆红素、尿素氮、C-反应蛋白、国际标准化比值、活化部分凝血酶原时间及凝血酶原时间较感染前显著升高(P<0.05)。

三、预后分析

ACLF并IFI患者死亡35例，存活45例，比较后发现白细胞、总胆红素、血小板、尿素氮、凝血酶原时间在死亡及存活ACLF并IFI患者间存有显著差异(P<0.05)(见表2)。多因素结果显示年龄、总胆红素及血小板是ACLF并IFI患者独立危险因素(P<0.05)，抗真菌治疗是保护性因素(P<0.05)。

表1 感染前后实验室指标[(±s)，M(P25，P75)]比较

表2 存活和死亡患者实验室指标[(±s)，M(P25，P75)]比较

讨 论

研究回顾80例ACLF合并IFI患者在感染前及感染后的临床资料。由这些资料可知，导致ACLF患者的主要原因过半是由于乙型肝炎病毒感染引起的，在此次治疗过程中收集的病例中出现了有关的并发症病例，临床中必然需针对这些并发症的诊断和处理，往往对侵袭性操作有所需求，因而这在某种程度中增加真菌感染的风险。其次，部分病例本身尚合并有多种抗菌药物使用、糖尿病、粒细胞减少或缺乏等因素，这些也均是IFI发生潜在的危险因素。研究报道称，临床中IFI以念珠菌属、曲霉菌属较为常见[10-15]。ACLF患者合并IFI后，由于肝脏本身疾病的临床症状的影响，另IFI早期临床表现、影像学检查等并无特殊表现，因而对ACLF患者是否合并IFI诊断较为困难，因此，真菌病原菌的检出有利于这部分患者的正确诊断，具有重要的临床意义。

我们比较了80例ACLF合并IFI患者在感染前后实验室指标的变化，发现很多指标发生变化，有些指标显著性升高，而另外一些显著性下降。这些结果的变化提示IFI后患者炎症指标逐渐增高，同时肝功能等指标出现下降，反映了基础疾病的进一步加重。研究中患者最终死亡发生例数为35例，存活45例，在比较存活和死亡患者相应研究中的指标发现，WBC、TBil、PLT、BUN、PT等均存有显著变化。这些结果表明发生死亡的患者出现IFI后，其肝功能指标、凝血功能及炎症指标等明显差于存活患者。接着，研究讨论了哪些因素会影响患者预后结果。Cox回归模型提示了年纪增长、PLT降低、TBil升高是ACLF并IFI患者致使死亡发生的独立危险因素，提示这类病例预后结局较差。相对应地是，患者正规应用抗真菌药物后，可以一定程度上有效帮助这些病例改善预后。

综上所述，ACLF合并IFI诊断明确时，应用抗真菌药物可改善预后，而高龄、PLT降低、TBil升高预示患者预后差，短期死亡风险高。