儿童偶发分枝杆菌脓毒症1 例报告

符彬莎 黄梅会 王旭明

海南省人民医院海南医学院附属海南医院 1.儿科，2.检验科（海南海口 570000）

非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）是指除了结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。到目前为止，共发现170 种 NTM，且有增加趋势[1]。分枝杆菌分类方法多种，从对临床用药选择指导意义考虑，可将NTM 简单分为快生长分枝杆菌（rapidly growing mycobacteria，RGM）和慢生长分枝杆菌（slowly growing mycobacteria，SGM），其中RGM包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum，MF）、黏液分枝杆菌、耻垢分枝杆菌和龟分枝杆菌等[2]。RGM感染通常选用大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等药物治疗。SGM感染通常选取大环内酯类和利福霉素类等药物，有时候需加用抗结核药物。目前国内外关于血液中分离MF 文献报道尚不多见，儿童血液中分离出MF 更是罕见[3-5]。现回顾分析1例儿童MF脓毒症的临床资料，并复习相关文献，以提高认识。

1 临床资料

患儿，男，3岁8个月，因发热、咳嗽20天以“肺炎，脓毒症可能”收住海南省人民医院儿科。患儿入院前20天无明显诱因下出现发热，体温39℃，伴有阵发性咳嗽，外院予美洛西林、炎琥宁等治疗，效果欠佳。之后来本院门诊，予阿奇霉素3天等治疗，体温有好转，未复诊。入院前4天仍有发热，再次门诊，予头孢美唑、布地奈德加复方异丙托溴铵雾化等治疗，效果欠佳。患儿既往体健，1月余前曾进食“野生鸟类”，其余病史无特殊。入院体格检查：体温37.4℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，体质量19.1 kg；神志清，精神稍疲倦，反应可，发育正常，营养一般；全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀点、瘀斑、出血点，全身无浮肿，浅表淋巴结未触及肿大；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿、渗血，无杨梅舌，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓点；三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及少许中小水泡音；心音有力，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音5次/ min；四肢活动自如，关节无红肿，毛细血管充盈试验＜3s，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：血常规白细胞计数6.42×109/L、中性粒细胞61.1%、淋巴细胞23.3%、血红蛋白117 g/L、血小板计数297×109/L，红细胞沉降率21.0 mm/h，血生化、凝血功能未见异常；肺炎支原体IgM 抗体弱阳性，副流感病毒抗体弱阳性，IL-6 244.10 pg/mL，降钙素原无异常，抗结核抗体、结核感染T细胞检测均阴性。胸部CT示支气管肺炎，胸腺可见。血培养涂片阳性后转种血平板和麦康凯培养基，培养48小时血平板可见针尖大小菌落，麦康凯培养基不生长，96小时可见灰白色或淡黄色，圆形、凸起、湿润的菌落。菌落革兰染色菌体为革兰阳性半透明，大小略长于结核分枝杆菌，细长直或微弯曲，粗细不一，有时有分支；菌体抗酸染色阳性。见图1。经VITEK MS 质谱鉴定为MF（图2）。

图1 菌落涂片镜下表现（×1000）

图2 偶发分枝杆菌质谱图

患儿入院后给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，复方福尔可定口服液、溴己新止咳化痰，维生素C 稳定细胞膜治疗，仍有发热。根据血培养结果，改为阿奇霉素抗感染，1周后复查血培养阴性，痊愈出院，随访至今无特殊。

2 讨论

近年来，RGM感染的报道逐年增多，日益受到重视。MF 属 Runyon IV 群的RGM，系革兰染色阳性且抗酸染色阳性的杆菌，属于条件致病菌，可侵犯人类各个器官，可累及肺部、皮肤及淋巴结等，感染者多为免疫力低下者，易引起术后感染或者院内感染，例如外科操作相关的感染[6]。然而免疫功能正常者也可能罹患播散性NTM病。本例患儿免疫功能无异常，血液中培养发现NTM，与报道一致[7]。免疫状态不同，感染此类细菌后对治疗的反应也不同[8]。

引起人类感染的最常见的RGM是脓肿分枝杆菌，主要引起大范围的表皮和软组织感染，也可在免疫缺陷患者中引起严重的播散性感染。而MF常引起皮肤软组织感染，较少引起肺部感染[9-10]，血液中分离出此菌实属罕见，如果血培养发现MF 往往诊断为播散性偶然分枝杆菌病，但痰标本分离出偶然分枝杆菌多为呼吸道定植或标本污染[11]。RGM广泛存在于土壤、灰尘和水中，有些也存在鸟类及某些动物中[12]。目前尚未发现人与人之间的传播。本例患儿发病前曾进食“野生鸟类”，可能为其感染来源。

儿童MF 感染者症状、体征无特异性[13]，且常规细菌培养不易检出，易漏诊而延误治疗。成人非结核分枝杆菌耐药程度高，治疗难度大，疗程长。目前对NTM 的治疗在国内外均无统一的方案，NTM 的药敏研究结果对于 NTM 治疗具有重要意义。快速生长分枝杆菌对常用的β-内酰胺类和抗结核药物有耐药性，对阿米卡星等氨基糖苷类抗菌药物敏感，但这些药物不适宜儿童使用，增加了选药的难度。本例患儿在第一次使用阿奇霉素后体温好转，可能只是暂时控制细菌生长，并未将其完全从患儿体内清除。入院后规范使用阿奇霉素治疗后病情得到控制，未出现严重并发症，可能与治疗及时有关。因此，若儿童血液中培养出此类细菌，可优先应用大环内酯类药物，同时等待菌种鉴定及药敏结果。然而虽然MF对大环内酯类药物敏感，具体疗程尚未可知。

儿童感染MF 相关报道较少见，可能与临床医师对其认识不足及实验室条件受限有关。因此，在疾病诊疗过程中，临床医师尤其儿科医师应提高对RGM的认识，积极寻找病原菌，检验人员应该了解国内外最新的 NTM 鉴定技术，提高 NTM 检验技术水平，及时、准确地向临床医师报告检验结果，尽早确诊，早期干预，避免或减少并发症的发生。