未行经皮冠状动脉介入术治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者应用主动脉内球囊反搏的临床疗效

于海涛 刘东华 李淑君 孟宪国 李 丽

AMI是威胁公共健康的重要疾病之一，我国AMI患者总体病死率呈上升趋势，严重危害了人民健康，带来沉重的经济负担[1]。心源性休克(cardiogenic shock，CS)是AMI的并发症之一，可引起急性肺水肿进而发生呼吸衰竭，处理不当可引起多脏器功能不可逆性损害[2]。本研究对未行PCI治疗的AMI合并CS患者早期应用主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pumping，IABP)联合无创机械通气治疗，取得较好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究经医院伦理委员会审核批准(伦理号为2019LL-4)，患者及其家属均签署知情同意书。选择2017年2月—2019年3月间于齐齐哈尔医学院附属第三医院诊断为AMI合并CS且收入ICU治疗的患者68例，其中男38例、女30例；年龄40～80岁，平均年龄为(60.9±8.6)岁。所有患者均未行PCI治疗，常规给予无创机械通气、抗凝、溶栓等治疗。排除入院时烦躁不安、神志不清，不能配合治疗，paO2/FiO2<100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，入ICU时直接行气管插管的患者，以及治疗期间发生脏器出血、严重过敏反应等并发症者。根据患者有无早期应用IABP分为观察组(30例，予早期应用IABP联合无创呼吸机辅助呼吸治疗)和对照组(38例，仅予无创呼吸机辅助呼吸治疗)。

1.2 方法 IABP：观察组入ICU后2 h内开始应用IABP。应用美国Datascope CS100主动脉内球囊反搏机(美国Datascope公司)，穿刺股动脉置入球囊导管，身高≤170 cm的患者使用34 mL的球囊，身高>170 cm的患者使用40 mL的球囊，行床旁X线透视，将球囊定位于胸骨左缘第2肋间。首先采用心电图触发模式，不能有效触发时采用压力触发模式。根据R波降支切迹确定球囊充气、放气时间，使球囊在收缩期放气、舒张期充气，先设置反搏比例为1∶1，再根据心率等调整反搏比例(如1∶2、1∶3)和反搏压。对于IABP后平均动脉压(MAP)仍<65 mmHg者，给予血管活性药物(多巴胺、去甲肾上腺素或硝普钠)。CS纠正后试停IABP，停用去甲肾上腺素，调整多巴胺至≤5 μg/(kg·min)，当MAP≥65 mmHg连续5 h时，撤IABP。IABP期间予肝素钠溶液(12 500 U/L)抗凝，以300 mmHg/h的压力冲洗监测管10～20 s，维持全血活化凝血时间为160～200 s。

无创呼吸机辅助呼吸：两组患者入ICU后即刻应用无创呼吸机辅助呼吸。呼吸机分别为迈瑞(Mindray)SynoVent E5呼吸机(购自广州市唐东医疗器械有限公司)和纽邦(NEWPORT)E360呼吸机(购自北京泽澳医疗科技有限公司)，每例患者仅使用其中一种，随机分配。调整面罩密闭、舒适，设定无创正压机械通气(NPPV)模式，压力维持于8～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，PEEP为4～8 cmH2O，FiO2为40%～100%；调整压力支持使潮气量达8～10 mL/kg，调整FiO2使脉搏血氧饱和度达到90%～99%。待患者呼吸平稳、呼吸频率<25次/min、动脉血气分析酸碱指标正常、paO2/FiO2>200 mmHg时行自主呼吸试验，采用低水平压力支持通气法持续120 min，上述指标无明显变化时撤去呼吸机。在此过程中，若患者不耐受，且无创通气1 h后仍需要持续FiO2>60%或呼吸频率持续>30次/min，则行气管插管有创机械通气。

1.3 观察指标 比较两组一般资料，包括性别构成、年龄、ST段抬高型与非ST段抬高型患者构成、发病至溶栓时间，以及有高血压和糖尿病病史者。比较两组改为有创机械通气患者比例和病死率。比较两组存活患者的机械通气(无创机械通气+有创机械通气)时间、住ICU天数、住院天数，以及在ICU内血管活性药物的使用情况。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组间患者的性别构成、年龄、ST段抬高型与非ST段抬高型患者构成、发病至溶栓时间，以及有高血压、糖尿病史患者的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组改为有创机械通气患者比例和病死率比较 观察组改为有创机械通气的患者比例为36.7%(11/30)、病死率为26.7%(8/30)，均显著低于对照组的63.2%(24/38)、52.6%(20/38，P值均<0.05)。

2.3 两组存活患者的机械通气时间、住ICU天数和住院天数比较 观察组平均机械通气时间、平均住ICU天数和平均住院天数均显著少于对照组(P值均<0.05)。见表2。

2.4 两组存活患者ICU内血管活性药物使用情况比较 观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素的使用剂量均显著少于对照组(P值分别<0.05、0.01)，硝普钠的使用剂量显著

组别N平均机械通气时间(h)平均住ICU天数(d)平均住院天数(d)观察22115.1±26.38.5±2.416.0±2.3对照18136.1±31.7①10.2±2.3①17.7±2.7①

与观察组比较：①P<0.05

多于对照组(P<0.05)；观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素使用天数均显著少于对照组(P值分别<0.05、0.01)，硝普钠使用天数显著多于观察组(P<0.01)。见表3。

组别N多巴胺剂量(mg)天数(d)去甲肾上腺素剂量(mg)天数(d)硝普钠剂量(mg)天数(d)观察22912.7±650.059.8±41.765.0±39.483.0±49.860.3±42.475.0±52.9对照181 450.0±937.6①97.0±63.8①116.8±40.0②154.6±57.9②30.7±24.8①38.3±30.2②

与观察组比较：①P<0.05，②P<0.01

3 讨 论

AMI是指因冠状动脉发生急性阻塞而引起的心肌坏死，临床上主要采用急诊PCI和静脉溶栓治疗[3]。目前公认的是，PCI的治疗效果优于溶栓治疗。PCI治疗后梗死相关血管的再通率高，多达到AMI溶栓试验3级血流，再闭塞率较低，缺血复发较少，且并发脏器出血的风险低。因此，如果PCI的成功率达到高水平，AMI患者应首选行直接PCI治疗。然而，基于基层医院医疗水平、AMI类型、病情严重程度和经济条件等因素，并非所有AMI患者均能行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗，部分患者只能接受抗凝、溶栓等保守治疗，尤其AMI合并CS患者的病死率较高。

Wiesen等[4]认为，AMI合并CS患者发生低氧血症后，仅予吸氧和药物治疗难以使其血氧饱和度升至正常水平，机械辅助通气可有效提高FiO2，迅速改善缺氧症状，阻断缺氧所致的各器官功能障碍。机械辅助通气分为有创机械通气和无创机械通气两种。目前，无创机械通气为临床治疗心源性肺水肿的有效方法[5]，其产生的正压使胸腔内压增加，回心血量减少，心室跨壁压降低，心脏前后负荷降低，从而增加心输出量。无创正压机械通气还可直接增高肺泡内压力，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比值，改变肺泡膜两侧的静水压差，有利于肺水向肺泡毛细血管内转移，减轻肺水肿，从而改善全身和心脏的氧供。由于部分肺泡“再通气”使肺的顺应性增加，减少克服弹性阻力所需作功；此外，肺容量增加可降低肺阻力，减少呼吸时消耗的能量和机体耗氧量，从而进一步增加心肌供氧量，改善心功能，减轻或缓解肺水肿。无创机械通气采用口鼻罩、鼻罩通气，不需行气管插管，镇静镇痛药物的使用量少，故可减少由药物和插管引起的血流动力学不稳定，以及血管活性药的使用量，避免了由此导致的心律失常、心肌耗氧量增加、急性肾功能不全等发生。无创机械通气时，患者必须神志清醒，自主呼吸稳定，有气道自洁能力且气道分泌物少，血流动力学稳定。否则应改为有创机械通气[6]。

IABP作为一种有效的循环辅助方法，于1967年首次应用于临床。其原理是在主动脉瓣关闭后舒张早期球囊快速充气，使心输出量和血管舒张压增高，冠状动脉灌注增多，心脏供血主要依赖于舒张压，故心肌供血增加；在紧接着的收缩期来临前，球囊迅速排气，产生相对负压，解除气囊梗阻，左心室后负荷降低，不影响心脏射血，使心肌耗氧量减少、心排血量增加，从而改善心脏功能。与此同时，舒张压增高可改善CS患者的全身微循环灌注，有利于纠正休克。行CABG的患者，早期应用IABP具有明显的优势，可降低病死率[7]。IABP治疗CS的远期效果尚存在争议[2]。目前大多数关于IABP治疗AMI合并CS的研究[8-13]中，所选取的研究对象为行PCI治疗的患者，应用IABP的效果大多优于未应用IABP者。对于未行PCI的AMI合并CS患者，早期应用IABP联合无创机械通气治疗效果的研究较少。

我国冠状动脉性心脏病发病率逐年上升，AMI作为其并发症之一，发病率相应增高。AMI起病急，病情重，并非所有AMI患者均能接受PCI或CABG治疗，AMI合并CS的患者病死率较高。本研究结果显示，观察组改为有创机械通气的患者比例和病死率均显著低于对照组，观察组平均机械通气时间、平均住ICU天数和平均住院天数均显著少于对照组，观察组ICU内多巴胺、去甲肾上腺素的使用剂量和使用天数均显著少于对照组，硝普钠的使用剂量和使用天数显著多于对照组。结果表明，早期应用IABP联合无创机械通气治疗的效果确切，可减少无创机械通气改为有创机械通气，缩短机械通气时间，减少升压性血管活性药物的使用，缩短住ICU时间，降低病死率；从而减少住院费用，节省医疗资源。对于尚未开展PCI的医疗机构，可首先开展IABP联合无创机械通气治疗，既方便可行，又能挽救更多患者的生命。

由于本研究中观察组应用的IABP治疗为有创操作，额外增加医疗费用，需要患者家属签字同意，即使按照随机法分组到观察组，家属也可能不同意应用IABP。为尽量增多研究对象，保证医疗过程中的伦理性，在患者转入ICU时，让患者家属自行选择入观察组或对照组，因医护人员无法预知患者家属意愿，只能做到相对随机性。未能做到随机分组和研究样本量较小是本研究的局限性。