北京市朝阳区社区卫生服务机构居家养老医疗服务的质性研究

宋艳平 吕芯芮 覃伟 刘宝花 左扬萍 张巍

1北京大学公共卫生学院,北京,100191;2北京市朝阳区卫生信访服务中心,北京,100026

我国老年人口数量巨大，并逐渐向高龄化发展。2018年，我国60岁以上老年人占比达17.9%，老年人口抚养比由2010年的10%升至16.8%[1]。随着老年人口逐年增多，为缓解养老压力，《上海民政事业发展“十一五”规划》提出了“9073”养老模式；北京市《关于加快养老服务机构发展的意见》提出了“9064”养老模式，即90%的老人在家庭养老、6%在社区养老以及4%在养老机构养老。以家庭为基础、以社区为依托的居家养老服务重要性逐步凸显[2]。随着年龄增长，老年人医疗护理需求不断增加，使得医疗服务成为养老服务的重要组成部分。虽然居家养老医疗服务需求较高[3-6]，但此类服务提供率并不高[7-8]，除老年人自身原因外，社区卫生服务机构在开展居家养老医疗服务过程中面临的诸多困境和挑战也是制约因素。本研究通过对北京市社区卫生服务机构管理者进行质性访谈，了解开展居家养老医疗服务中存在的问题，为促进居家养老医疗服务的发展提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

根据北京市朝阳区财政补偿模式[9]、居家养老医疗服务开展比例以及所处地域3个指标进行分层，然后在该区45家社区卫生服务机构中随机选取6家社区卫生服务中心的负责人为访谈对象(表1)。访谈于2018年10月进行。

表1 受访机构情况

注：*数据来源于2017年本课题组开展的北京市朝阳区居家养老医疗服务供需现状研究。

1.2 资料收集

采用质性研究中的Colaizzi现象学研究方法[10]，以面对面半结构式访谈方式收集资料。事先与研究对象取得联系，解释说明研究目的及过程，获得研究对象的知情同意后，约定访谈时间和地点。每次访谈时间控制在30-45min，全程笔录、录音，访谈由经过培训的研究生完成。在访谈过程中充分讨论每个问题，并根据实际情况对访谈的问题和顺序进行适当调整，认真倾听并适时追问，保证访谈不偏离主题。

1.3 访谈工具

访谈前查阅相关文献拟定提纲，咨询医院管理专家意见进行修订。提纲内容主要包括：①居家养老医疗服务范围及相关政策；②开展居家养老医疗服务的人员情况；③居家养老医疗服务专项补贴及激励措施；④医疗不良事件的监测手段及应急预案；⑤影响居家养老医疗服务服务开展的因素。

1.4 资料分析

访谈结束后，将录音资料转换为文本资料，运用Colaizzi现象学资料7步分析法进行资料分析，反复阅读访谈记录，整理出初步框架，对反复出现的观点进行编码，不断与已有的框架进行比较和归类，进行完善，最后提炼出社区卫生服务机构开展居家养老医疗服务风险的精要主题。

2 结果

2.1 专业医护人员短缺

社区卫生服务机构受制于专业医护人员匮乏，难以提供除基本医疗卫生服务之外的上门诊疗等居家养老医疗服务，受访者均表示，这是导致居家养老医疗服务难以开展的原因之一。此外，受访机构还存在其他问题，机构1和2均没有心理咨询师；除机构6之外，其余5家机构的医护比均大于1，说明护理专业人才短缺。

2.2 资金投入不足，来源单一

社区卫生服务机构资金来源单一，经费有限，目前尚无针对居家养老医疗服务的专项补贴，难以激发医护人员工作积极性。居家养老医疗服务社会化筹资机制尚未形成，资金来源过度依赖政府资助。受访者均表示，目前没有居家养老医疗服务相关的专项补贴，受访机构3、5和6虽然制定了内部激励措施，但是激励力度不大，其余3家受访机构则没有针对居家养老医疗服务的激励措施。

2.3 风险管理体系不完善

开展老年人居家养老医疗服务，医疗风险较高，但是相关的医疗风险管理体系并及顶层设计并不完善，规范化、标准化发展不足。受访者均表示，较大的潜在医疗风险也是机构发展居家养老医疗服务面临的困境。居家养老医疗服务中的上门诊疗服务、家庭病床服务的医疗风险大，易导致医疗纠纷，建立居家养老医疗服务管理机制是亟待解决的问题。

2.4 老年人支付意愿不足

当前医养结合服务或是由服务对象全额个人支付，或是服务对象支付部分医护费用, 其他医护费用通过医保补偿[11]。受访者均表示，在进行相关居家养老医疗服务过程中，涉及到自付项目时，老年患者支付意愿不高，是影响居家养老医疗服务开展的原因之一。

2.5 政策可操作性及可执行性不强

现有社区居家养老政策中，指导性强的法律、行政法规等仅占26%，其余为鼓励、引导为主的通知、意见等[3]。而关于社区居家养老医疗服务标准规范方面，尚未出台法律法规，大多数居家养老医疗服务的管控制度、考核机制尚不明确。受访者均表示，居家养老医疗服务配套的实施细则尚未出台，责任划分、服务标准以及医保体系支持政策等方面缺乏统一规范化指导，一定程度上限制了服务的开展。

3 讨论

3.1 不同类型机构居家养老医疗服务开展情况均不理想

由于居家养老医疗服务的提供与卫生人力、资金有关，且本研究旨在探索开展居家养老医疗服务过程中存在的问题，所以根据财政补偿模式、居家养老医疗服务开展比例以及所处地域3个指标进行分层。但是受到资金、潜在医疗风险等因素影响，不同财政补偿模式下的机构和地区，其居家养老医疗服务开展情况并无差异，开展范围、规模都较为有限。

3.2 工作负担重及人才培养机制不完善导致人力资源短缺

近年北京市老龄健康工作要点之一即是居家养老医疗服务，也出台了相关意见，鼓励社区卫生服务机构为失能、高龄老年人提供上门巡诊、家庭病床、居家康复护理等服务。但是很多社区卫生服务机构人力资源有限，在分级诊疗、社区首诊制等医改政策实施后，日常门诊工作负担较重，社区门诊量增加10%-15%不等，没有足够的医护人员提供上门诊疗等服务。此外，基层医疗机构的医疗条件及医护人员的待遇不如大型医院，并且缺乏完善的养老人才培养、晋升机制，医护人员选择基层医疗机构工作意愿低，医护人才短缺，致使基层医疗机构提供居家养老医疗服务的能力难以与现实需求相适应。针对上述问题，可以通过健全医护人员培养制度[12]、鼓励高校培养专业人才等手段充实居家养老医疗服务的人力资源[13]，加强养老队伍建设。

3.3 缺乏专项资金及激励措施影响提供服务的积极性

2016年，我国划拨到养老医疗服务的财政资金仅占GDP的0.02%-0.04%，远低于欧美等发达国家的3%-4%[14]。2018年，朝阳区财政预算支出仅涉及养老照料中心等，没有社区卫生服务机构居家养老医疗服务的专项支出。此次访谈了解到，该区卫生服务机构并没有获得有关居家养老医疗服务的专项补贴，由此可见，财政补贴不到位也是限制居家养老医疗服务开展的因素之一。此外，当前居家养老医疗服务收费较低，甚至有些服务项目缺乏收费依据，因而在提供居家养老医疗服务后，增加了社区卫生服务机构的运营成本，导致社区卫生服务机构缺乏动力。机构内部没有绩效奖金等激励机制，不能激发员工工作积极性，制约了居家养老医疗服务的开展。虽然北京市及朝阳区均出台系列政策鼓励社会资本办医，鼓励培育居家养老医疗服务企业和机构，但是缺乏具体优惠政策，相关实质性扶持政策不够具体明确，落实困难。因此，应完善由财政投入和社会投入组成的多元化筹资模式相关政策，拓宽资金来源渠道。

3.4 法规政策不健全使得风险管理机制发展滞后

朝阳区现有政策鼓励社区卫生服务机构家庭医生在完成本职工作的基础上，积极开展上门巡诊、家庭病床等医养结合服务工作，但是缺少相应的风险监管机制。居家养老医疗服务存在服务边界不清晰、服务环境未知的特点，使得医疗安全不良事件发生率较高。由于相关法律缺乏整体设计，内容不完善，使医务人员提供上门诊疗等居家养老医疗服务时，缺乏有效的法律保障。现有政策对医疗责任的规定仅有方向性的意见，缺乏具体明确的可操作性标准，发生医疗事故后具体的责任界定、鉴定难度较大。因此，部分社区卫生服务机构为了规避风险，避免被卷入医疗纠纷之中，选择不提供风险较大的上门诊疗、家庭病床等服务。建议从从老年人评估、服务项目、管理等维度，确定社区居家养老服务标准体系，制定专业化的居家养老医疗服务标准，以防范医疗风险。

3.5 经济水平及消费观念影响老年人服务消费意愿

许多患病、高龄老人收入较低，政府财政补贴、医疗保障等政策保障不到位，导致医养结合养老需求减少。虽然朝阳区政府公开数据显示，2018年该区人均每月可支配收入在6000元以上，但是绝大多数老年人收入不高，且朝阳区部分地区原为农村地区，养老金水平更低，限制了老年人消费水平。尽管朝阳区在《关于推进朝阳区医疗卫生与养老服务相结合的实施方案》中提出了个人支付一部分、医保报销一部分的原则，但是具体实施细则并不明确。此外，调查显示，由于传统养老和消费观念的制约，朝阳区绝大多数老年人只愿意在养老方面投入较少的资金[15]，当居家养老医疗服务涉及到自付费用时，缺乏相关服务的购买意愿。目前基本健康养老服务仍以政府购买为主，尚未形成政府、市场或两者结合的定价机制[16]，难以对居家养老医疗服务进行精准定价，鼓励消费。所以，在改变老年人消费观念，加强引导消费意愿方面的同时，可以参考青岛市做法[17]，实施长期护理保险制度以补充医疗保险制度，减轻老年人支付压力，并引入社会资本办医，满足老年人居家养老医疗服务需求。

3.6 实质性政策不够明细导致发展动力不足

北京市及朝阳区对服务标准、监督考核机制等直接关系着社区居家养老医疗服务的重要问题尚没有明确规定，现行居家养老医疗服务的规定过于笼统，指导性、实践性不强，约束性也不强。现有的文件多是一些建议及管理办法，缺乏实施细则，在实际操作中具有一定的局限性，面临着诸多无法规避的问题。如朝阳原卫计委、区民政局等多部门联合印发的《关于推进朝阳区医疗卫生与养老服务相结合的实施方案》等文件，并没有明确居家养老医疗服务范围及政府购买内容，也没有具体的实施细则作为补充，导致出台的政策缺乏有效的衔接与协调整合。相比之下，上海市相关政策则比较完善，出台了《社区居家养老服务规范》等实施细则，并为社区居家养老服务内容及要求提供了具体标准。本研究还发现，由于朝阳区缺乏居家养老医疗服务标准，使得相关服务项目的收费以及医保报销等方面存在较大问题。缺乏居家养老医疗服务相关政策的支持，社区卫生服务机构只能根据自身情况，提供部分居家养老医疗服务，且开展规模非常有限。因此，居家养老医疗服务有待进一步规范，亟需针对居家养老医疗服务标准、风险管理等出台实施细则[18]，使居家养老医疗服务的发展进入规范化、法制化进程。