右美托咪定复合头皮神经阻滞在脑出血钻孔引流术中的应用

周民，许秋平，刘仁齐

（武汉科技大学附属普仁医院 麻醉科，湖北 武汉 430081）

0 引言

严重颅脑外伤患者常合并存在脑出血，需给予及时有效的手术治疗措施以减轻颅压并保护出血周围神经元细胞功能[1]。疼痛是造成颅脑损伤患者术中血流动力学剧烈波动、苏醒期严重躁动发生的最主要原因，所以钻孔引流术的麻醉管理以维持正常循环功能、避免苏醒延迟及术后躁动尤为重要。但有研究指出[2]，全身麻醉联合头皮神经阻滞后，部分患者术后仍出现明显躁动，与镇静、镇痛不足直接相关。而右美托咪定是中枢性α2 肾上腺素受体激动剂，镇静作用明确且有助于减少术后躁动。所以本研究将探讨右美托咪定复合头皮神经阻滞在脑出血钻孔引流术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2016 年12 月至2018 年12 月在本院接受脑出血钻孔引流术的颅脑外伤患者60 例作为研究对象，经随机数表法分为对照组、观察组各30 例。对照组中男18 例、女12 例，年龄35-71 岁；观察组中男17 例、女13 例，年龄33-70 岁。两组患者的一般资料无显著差异，具有可比性。患者家属均签署知情同意书，且医院伦理委员会批准此次研究。

1.2 纳入标准。①脑外伤发生至入院时间间隔≤6 h；②既往无脑外伤病史；③入院前半年内无麻醉史；④完成手术治疗、临床数据采集完整。

1.3 麻醉方法。对照组患者接受全麻+头皮神经阻滞麻醉，具体如下：患者入室后连接心电监护仪、血氧饱和度仪，开放一路大静脉通道，麻醉诱导药物包括咪达唑仑0.03 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、注射用顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，待肌松达到插管要求时插入加强型气管导管并妥善固定。采用0.5%盐酸罗哌卡因注射液于患侧枕大神经、枕小神经、滑车上神经、眶上神经、耳颞神经处进行神经阻滞。观察组患者在全麻+头皮神经阻滞基础上，加入右美托咪定复合麻醉，具体如下：麻醉诱导完成后，给予负荷剂量1 μg/kg 的右美托咪定静脉滴注完毕，术中以0.2-0.7μg/（kg·h）持续泵注，手术结束前15 min 停止输注。

1.4 观察指标。血流动力学指标：麻醉诱导前（T0）、插管后5 min（T1）、切皮即刻（T2）、缝皮时（T3）、手术结束时（T4）、术后30 min（T5），记录两组患者的血流动力学指标水平。Ramsay 评分：麻醉前、拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，均采用Ramsay 评分评估两组患者的围术期镇静情况。SAS 评分：麻醉前、拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，均采用Ricker 镇静-躁动评分（SAS）评估两组患者的围术期躁动情况。

1.5 统计学分析。数据由SPSS 23.0 处理。计量资料，以均数±标准差表示，比较采用t 检验。将统计值P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期血流动力学指标水平比较。经数据显示：T2、T4、T5时，两组患者的MAP、HR 水平均高于T0时，而观察组患者的MAP、HR 水平低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者的围术期Ramsay 评分值比较。拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，观察组患者的Ramsay 评分值均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的围术期Ramsay 评分值比较

表1 两组患者的围术期Ramsay 评分值比较

组别 例数 麻醉前 拔管即刻 拔管后1 h 拔管后6 h对照组 30 1.52±0.18 1.31±0.17 1.72±0.21 1.69±0.23观察组 30 1.51±0.16 2.17±0.24 2.35±0.28 2.16±0.25

2.3 两组患者的围术期SAS 评分值比较。拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h，观察组患者的SAS 评分值均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的围术期SAS 评分值比较

表2 两组患者的围术期SAS 评分值比较

组别 例数 麻醉前 拔管即刻 拔管后1 h 拔管后6 h对照组 30 5.38±0.61 5.29±0.56 5.86±0.64 5.46±0.58观察组 30 5.34±0.63 4.17±0.45 4.09±0.54 4.38±0.47

3 讨论

颅脑外伤后患者往往因为血肿、继发性脑肿胀及颅内压升高等危急情况，需给予及时有效的手术治疗[3]。颅骨钻孔引流术是相对简单、安全、易操作的常用方法。该过程若镇静镇痛不完全，引起应激反应发生，出现血压剧增或骤降、心率加快或过缓等血流动力学的剧烈变化[4]。尤其对于潜在的心脑血管疾病患者，可能引起脑梗死、心肌梗死等心脑血管意外，直接增加颅内出血量并增加术后二次出血风险。故此类手术对镇静及镇痛效果的要求均较高。

右美托咪定是新型高选择性α2 肾上腺素能受体激动剂，作用于脊髓后角突触前及中间神经元突触后膜α2 受体，在产生中枢性镇静作用的同时具有一定镇痛作用，术中匀速泵注可以有效维持颅脑手术拔管时血流动力学的稳定，减少术中麻醉药用量，降低应激，提高术后镇静程度且不影响呼吸不延长拔管时间[5]。本研究发现：与T0时比较，两组患者于T2、T4、T5时MAP、HR 水平上升，T2时创伤性刺激剧烈，T4及T5时麻醉药效逐步消退、疼痛刺激增加，说明疼痛刺激与血流动力学波动直接相关；进一步与对照组比较，观察组患者T2、T4、T5时MAP、HR 的水平较低，说明在这些疼痛刺激剧烈或者麻醉药效减轻的时间点，患者仍可维持较高的麻醉镇静深度，说明右美托咪定复合麻醉可有助于维持颅脑外伤患者手术过程中的循环稳定性。拔管后苏醒期的镇静及躁动情况，可直接影响神经外科患者的手术治疗效果，部分镇静不足、严重躁动的患者甚至出现头部伤口撕裂、再发脑出血等，后果严重[6-7]。本研究采用Ramsay 评分、SAS 评分评估两组患者的麻醉前、麻醉后不同时间点的镇静及躁动情况，发现：与对照组比较，观察组患者于拔管即刻、拔管后1 h、拔管后6 h 的Ramsay 评分值较高，SAS 评分值较低，说明右美托咪定麻醉可有效增加颅脑外伤后接受钻孔引流术患者的麻醉后镇静程度、同时减少术后躁动。

综上所述，颅脑外伤后接受脑出血钻孔引流术的患者，采用右美托咪定复合头皮神经阻滞麻醉，有助于维持麻醉过程中的循环稳定性、增加麻醉后的镇静深度并减少躁动程度，值得在日后同类患者麻醉中推广应用。