莫迪司磁共振胆管成像对胆道形态与排泄功能评估的效果分析

孔晓华 麻增林 李志伟 田晞 王曼 冯莉莉

胆道梗阻是临床常见疾病，准确判断胆道梗阻的部位、原因及胆汁排泄功能的改变对于临床选择治疗方案至关重要。胆道检查方法主要包括水成像磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及多层螺旋CT增强胆道重建等，每种方法各有其优缺点。ERCP和PTC属有创性检查。多层CT增强胆道重建对人体亦有辐射损伤，且无法观察胆汁排泄情况。磁共振是目前临床最常用的术前胆道评估方法，尤以MRCP最多，但是MRCP不能观察胆管壁和胆汁排泄情况。莫迪司(Gd-BOPTA，钆贝酸二甲葡胺)是一种肝胆特异性MR对比剂，经外周静脉注射后约2%～4%通过肝脏排泄，分泌至胆管中使胆管显影成像，可观察胆汁排泄功能。从理论上分析，莫迪司肝脏增强扫描，不仅能评估肝脏病变，还能观察胆道情况，并根据胆道显影情况分析胆汁排泄功能，从而一站式完成肝脏和胆道的全面检查。我们对比分析了各期排泄性MRCG(MR cholangiography)对胆道系统的显示效果，并分析其最佳的排泄期扫描时间窗，为探讨排泄性MRCG在胆道梗阻病变中的应用价值提供依据。

对象与方法

一、对象

本院2016年2月～2017年6月间因临床怀疑肝胆系统疾病而行莫迪司增强检查(含多个胆汁排泄期扫描)且胆道系统显影的患者24例，其中男13例，女11例，年龄38～75岁，平均年龄52.9岁，无肝、肾、心功能不全，无肝胆系统外科手术史。该研究经医院伦理委员会批准，病人知情并签署同意书。

二、方法

1.检查方法：检查前禁食禁水8～12小时，24小时禁高脂餐。先行常规平扫再注射莫迪司行增强扫描。扫描范围从膈下至腰2水平。MR平扫序列包括轴位T1加权序列、轴位T2加权序列、轴位T2加权脂肪抑制序列、冠状位T2加权序列及MRCP成像，MRCP扫描序列为sMRCP_3D_HR，扫描参数：TR1200 ms，TE650ms，FA90。MR增强扫描：静脉注射莫迪司(Gd-BOPTA，剂量为0.1 mmol/kg，注射速率为3 ml/s)，行三维多期T1加权动态增强扫描，包括动脉期、静脉期、肝实质期以及注射造影剂后的1小时、2小时、3小时的胆汁排泄期，扫描序列：eTHRIVE_3D_dyn_BH，扫描参数：TR4.2 ms，TE2.1 ms，FA10。

2.图像处理：首先应用工作站对MRCP原始图像进行三维重建后处理，然后对增强后门脉期T1加权增强扫描的原始图像进行多平面重建(MPR)即动态增强T1像胆道重建图像，再对注射造影剂莫迪司后的1小时、2小时、3小时的胆汁排泄期的T1加权增强扫描的原始图像进行三维重建及多平面重建(MPR)，共获得5种胆道树图像：MRCP、增强T1像胆道重建图像、排泄性MRCG-1h、排泄性MRCG-2h、排泄性MRCG-3h图像。图像后处理时尽量保证3种不同类型胆道重建图像的位置和角度的匹配，以减少评估时出现系统性误差。

3.分析方法：由2位高年资主治医师对原始图像及重建胆管树图像进行观察，评估注射造影剂后1小时、2小时和3小时的MRCG对肝内、外胆管及胆囊的显示能力；评估注射造影剂后门脉期、1小时、2小时和3小时的MRCG对胆管解剖结构和胆管壁的显示效果；同时对肠管内液体对图像质量的影响进行比较。

4.图像评分标准：(1)对肝内胆管显示能力的评价：优(3分)，左右肝管及其分支胆管内造影剂充盈良好，胆管结构清晰；良(2分)，左右肝管及其分支胆管内造影剂充盈尚可，胆管结构略显模糊，但仍能辨识出左右肝管及其分支胆管；差(1分)，左右肝管及其分支胆管内仅有少量造影剂充盈，胆管结构显示模糊，难以辨识左右肝管及其分支胆管；很差(0分)，左右肝管及其分支胆管内没有造影剂充盈，胆管结构显示不清。(2)对肝外胆管显示能力的评价：优(3分)，肝总管及胆总管内造影剂充盈良好，全程显示，结构清晰；良(2分)，肝总管及胆总管内造影剂充盈尚可，仍全程显示，结构略显模糊；差(1分)，肝总管及胆总管内有少量造影剂充盈，非全程显示，结构显示模糊；很差(0分)，肝总管及胆总管内没有造影剂充盈，胆管结构显示不清。(3)对胆囊显示能力的评价：优(4分)，造影剂较均匀地充满胆囊，信号较均匀，边缘光滑锐利，能够很好地对胆囊进行影像学评估；好(3分)，造影剂基本上充满了胆囊，信号略显不匀，边缘略模糊，能够较好地对胆囊进行影像学评估；良(2分)，造影剂充盈胆囊1/2以上；差(1分)，造影剂充盈胆囊1/2以下；很差(0分)，胆囊内没有造影剂充盈。(4)对胆管解剖结构显示效果的评价：选择恰当的重建平面清楚显示左右肝管汇合处、肝总管与胆总管，仔细观察并分别评估图像中胆管解剖结构的显示效果；优(3分)：没有伪影，图像清晰，清楚地显示了胆管形态结构，表面光滑柔和；良(2分)：有一些伪影，大部分的胆管解剖结构显示清楚或表面结构略微模糊；差(1分)：伪影较多，表面结构模糊，较粗略地显示胆管形态结构；很差(0分)：伪影较多，表面结构模糊，不能显示胆管形态结构。(5) 胆管壁显示效果的主观评价：选择恰当的重建平面清楚显示左右肝管汇合处、肝总管与胆总管，仔细观察并分别评估图像中胆管壁的显示效果。优(3分)：没有伪影，图像清晰，能够清楚地显示胆管壁厚度、光滑与否、强化特点、胆管内情况及周围软组织情况；良(2分)：有一些伪影，能够一定程度地反映胆管壁厚度、光滑与否、强化特点、胆管内情况及周围软组织情况；差(1分)：难以直接提供胆管壁厚度、强化特征及胆管内情况，仅能间接提供胆管壁光滑与否、有无受压及有无扩张与狭窄等信息。很差(0分)：不能提供任何有关胆管壁的信号。

三、统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用Kruskal-Wallis H检验进行各时间点独立样本秩和检验及组内成对比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.对肝内胆管显示能力的评价结果：将注射造影剂后1小时、2小时和3小时的排泄性MRCG图像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)对肝内胆管的显示能力进行比较显示：eMRCG-2h优于eMRCG-3h，差异有统计学意义(P<0.05)，eMRCG-2h与eMRCG-1h两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，eMRCG-1h与eMRCG-3h两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1、表1。

表1 各排泄期MRCG肝内胆管显示效果评分(分，例)

注：与MRCG-2h比较，aP<0.05

2.对肝外胆管显示能力的评价：将注射造影剂后1小时、2小时和3小时的排泄性MRCG图像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之间的肝外胆管显示效果相比较，eMRCG-2h与eMRCG-3h间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，eMRCG-2h与eMRCG-3h优于eMRCG-1h，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2、表2。

表2 各排泄期MRCG肝外胆管显示效果评分结果(分，例)

注：与MRCG-1h比较，aP<0.05

3.对胆囊显示能力的评价：将注射造影剂后1小时、2小时和3小时的排泄性MRCG图像(eMRCG-1h，eMRCG-2h，eMRCG-3h)之间对胆囊的显示效果相比较，eMRCG-3h优于eMRCG-2h和eMRCG-1h，eMRCG-2h优于eMRCG-1h，差异有统计学意义(P<0.05，图3、表3)。尽管eMRCG-3h在胆囊显示效果方面优于eMRCG-2h，但在eMRCG-2h图像中有8例被观察者的胆囊内均匀地充满了造影剂(优)，另有13例被观察者的胆囊内基本上充满了造影剂(好)。

4.对胆管解剖结构显示效果：24例被观察者的增强后T1胆道重建、eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h图像均可显示左右肝管汇合处、肝总管与胆总管，将增强后T1像胆管重建与eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h图像对胆管解剖结构的显示效果进行相比，eMRCG-1h、eMRCG-2h及eMRCG-3h图像对胆道解剖结构的显示效果均优于增强后T1胆管重建图像(P均<0.05)，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h之间对胆道解剖结构的显示效果并没有显著性差异(P>0.05)。见图4、表4。

表3 各排泄期MRCG胆囊显示效果评分结果(分，例)

注：与MRCG-1h比较，aP<0.05；与MRCG-2h比较，bP<0.05

5.对胆管壁显示效果：增强后T1胆管重建图像对胆管壁的显示效果明显优于各期排泄性MRCG图像(eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h)(P<0.05)。增强后T1胆管重建图像能够清楚地或者在一定程度上显示胆管壁厚度、光滑与否、强化特点、胆管内情况及周围软组织情况，而eMRCG-1h、eMRCG-2h、eMRCG-3h图像均不能显示胆管壁厚度与强化特点，仅能间接提供胆管壁光滑与否、有无受压等信息，通过多平面重建(MPR)在一定程度上间接提供胆管内情况与周围软组织的大致轮廓等信息。见图4、表5。

表4 各排泄期MRCG胆管解剖结构显示效果评分结果(分，例)

6.消化道内液体对图像质量的影响：所有被检查者检查前均禁食禁水8～12小时，以及24小时禁高脂餐，尽量避免胃腔及肠道内液体过多而影响图像质量。24例被检查者MRCP图像有11例(45.8%)可以显示部分的胃与十二指肠影，对胆管系统成像形成干扰。24例被检查者的排泄性MRCG图像均未显示消化道内液体。

讨 论

莫迪司(Gd-BOPTA)作为新一代螯合剂的代表，除了具有传统核磁造影对比剂亲水性高、毒性反应低、生物安全性高等优点，还具有独特的属性：Gd-BOPTA具有双重排泄途径，绝大部分通过肾脏排泄，少量通过肝脏排泄，排泄入胆道时可以使胆道显影。采用莫迪司进行肝脏增强扫描，不仅可以对肝脏病变进行影像学评估，还可以对胆道进行多角度观察，获得胆道三维重建图像，并根据胆道显影情况分析胆汁排泄功能。本研究结果显示，注射造影剂2小时后的排泄性MRCG能够同时较好地显示肝内胆管与肝外胆管，而且绝大多数的胆囊内也基本上充满了胆囊，能较好地对胆囊进行影像学评估，从而尽可能的节省检查时间。

图4A为注射莫迪司后门静脉期，白箭所指为左右肝管汇合处，胆管壁轻度强化。B为注射莫迪司后1小时胆汁排泄期
图像(MRCG-1h)，白箭所指为左右肝管汇合处及其下一级胆管分支。C为注射莫迪司后门静脉期，白箭所指为胆总管，
管腔为低信号，胆管壁轻度强化。D为注射莫迪司后2小时胆汁排泄期图像(MRCG-2h)，白箭所指为胆总管

表5 各排泄期MRCG胆管壁显示效果评分结果(分，例)

有文献报道，静脉注射莫迪司60～120分钟后对肝实质和胆管显示最佳[1-3]，亦有文献报道应用莫迪司进行排泄性MRCG胆管成像的时间从注射后60～180分钟不等[2-4]。本次研究发现，注射造影剂2小时后的排泄性MRCG能够同时较好地显示肝内胆管、肝外胆管以及胆囊，并能较好地对肝内外胆管与胆囊进行影像学评估，既能够观察胆管系统解剖结构的变化，又能够通过显影程度来判断其胆汁排泄功能情况。我们认为注射莫迪司后胆汁排泄期的较为理想的显影时间是注射造影剂后的2小时左右，对于绝大多数的病人来说，基本上可以省去注射造影剂后1小时和3小时的胆汁排泄期扫描，从而避免2次不必要的检查，缩短检查时间，优化后的一站式肝胆系统MR扫描程序应为常规平扫序列、动态增强序列以及注射造影剂后约2小时的容积扫描序列。对于极少数怀疑胆囊疾病且2小时排泄性MRCG观察胆囊尚不满意者，可以酌情增加延期扫描。

然而，排泄性MRCG胆道图像对于胆管壁的显示效果不及增强T1胆管重建图像，后者能够较清楚的反映胆管壁病变情况，可从胆管壁厚度、光滑程度、强化特点、胆管内情况及周围软组织情况等方面体现病变特点，而排泄性MRCG图像仅能间接提供胆管壁光滑与否、有无受压等部分信息。

应用莫迪司进行排泄性胆道系统成像，是一种无辐射损伤和无创性的胆道病变检查方法，能够同时完成对胆道系统的形态和肝胆系统排泄功能的综合评价，完成一站式肝胆系统功能检查，同时也探索出了通过磁共振检查进行胆囊功能检查的新思路，具有重要的研究价值和临床应用价值。在临床应用中，应该在明确检查目的前提下，对病人进行规范化、优化的扫描程序；判读图像时，需结合扫描各期图像及扫描原始图像综合判断，提高诊断的准确性。