磁力导航逆行带锁髓内针远端锁钉技术治疗股骨骨折的应用

戴冠东 耿冰雨 罗丽丹 刘国辉

交锁髓内钉内固定技术是股骨干骨折治疗的首选方法。但长期观察发现，传统的交锁髓内针的远端锁钉置入采用的是机械瞄准器，经常出现远端钉锁定困难。我院引进磁力导航中空髓内针，提高了远端锁定成功率，效果显著。我们对股骨中下段骨折病人分别采用磁力导航锁定髓内针和机械瞄准锁定髓内针治疗。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年2月收治的股骨中下段骨折病人38例。根据治疗方法不同分为两组，磁力导航锁定髓内针组(A组)16例，其中男性10例，女性6例，年龄19.2～54.3岁，平均年龄(34.6±15.6)岁；机械瞄准锁定髓内针组(B组)22例，其中男性14例，女性8例；年龄20.5～55.9岁，平均年龄(36.3±16.7)岁。两组性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(表1)。纳入标准： 符合股骨干骨折诊断标准；骨折部位位于中下段；使用交锁髓内针进行治疗；病人知情同意。排除标准：合并严重的心、肝、肾等全身疾病；严重的内科疾病或全身其他脏器情况不能接受椎管内麻醉或手术治疗；严重的未控制的反复感染；陈旧性骨折；其他严重的未控制的伴随疾病，患有精神疾病或孕妇。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.术前准备：等待3～5天消肿后手术，并尽可能在2周内进行。术前处理骨科以外的损伤，术前行骨牵引以维持骨折对位及制动。采用硬膜外或腰麻，仰卧位，使用体位垫，患肢屈膝70°～80°。

2.手术步骤：B组行逆行交锁髓内针内固定术。平卧位，在髌内侧直切口，C臂机透视确认进针点正确，钻入导针，透视再次确认位置，在导针引导下逐步扩髓，选择大小及长度合适的逆行交锁髓内针，插入髓内针，透视确认骨折复位满意，远近端分别使用机械瞄准器锁定，最后置入合适的尾帽，缝合伤口。A组前期手术步骤和B组一致，使用磁力导航髓内针(由施乐辉公司提供)。置入前在体外测试导航校准系统，调整瞄准器中心锁孔对准方向和角度，使得显示器中显示的图像中红、绿两圆圆心完全重合远端锁孔(图1)。切开皮肤，在圆盘瞄准器中空处钻孔，锁定2枚远端锁钉。

3.术后处理：术后给予常规抗生素、镇痛治疗，早期活动锻炼肌肉。术后12小时抗凝治疗，术后24小时股四头肌等张收缩锻炼，术后3天开始被动关节功能锻炼，7天床上自主患膝、髓关节伸屈训练；2周给予拆线后使用双拐下床活动。一般12周内禁止负重活动。待X线片提示骨痂生长明显后可逐步负重。术后每月复查1次X线照片。

4.观察指标：分别记录两组的远端锁钉一次成功率、手术时间、手术出血量、并发症发生率、骨折愈合率、骨折愈合时间和术后膝关节KOOS功能评分。

三、统计学处理

结 果

A组远端锁定一次成功率高于B组，手术时间短于B组，术中出血量少于B组，并发症发生率低于B组，功能恢复优良率高于B组，术后膝关节KOOS功能评分优良率优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。磁力导航锁定髓内针组术前、术后X片、术后关节屈伸功能恢复情况，见图2。A组骨折愈合率高于B组，骨折愈合时间短于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

讨 论

股骨远段骨干或者合并股骨髁骨折是较常见的骨折之一，髓内钉治疗是下股骨干骨折治疗金标准之一，其在微创手术方式的基础上，提供了较高的骨折稳定性，也符合骨折创伤患者生物固定的理念。它具有对抗强大的扭转、弯曲力强的优点，断端牢固可靠，术后可以早期下地功能锻炼[1-3]；而且扩髓所产生的松质骨碎屑会进入骨折端，对骨折生长愈合起到诱导作用，相当于对骨折断端骨质缺损进行填充植骨，极大地促进了骨折的愈合。

a：术前X片；b：术后X片；c：术后关节恢复情况

表3 两组病人术后膝关节KOOS功能评分比较(例，%)

髓内针远端能否顺利锁定是手术成功的关键及难点，术中经常出现远端锁定失败。有学者对带远端机械瞄准器设计的交锁髓内钉评价不高[4-5]，有文献报道显示，交锁髓内钉远端锁定的一次性成功率仅为71.9%～92.0%[6]。远端锁钉如果置入不顺利，需要手术医师反复多次钻孔，导致手术时间延长，增加感染机会，出血量增加，而且造成医患双方的X线辐射量增加[7]。通过提高远端锁定技术，缩短手术时间，减少并发症，减少放射线损害是理想的目标。

为了解决这个问题，有的人主张采用传统 C 臂机下完全徒手锁钉技术。但在实际操作过程中，即使定位准确，仍有可能在钻孔施加压力时因手部不自主运动造成钻头方向发生偏差，导致锁定失败[8]，而且徒手锁钉技术要求较高，学习曲线较长。为此Smith & Nephew公司推出磁力导航技术，来解决髓内钉远端锁问题。磁力导航锁定髓内钉技术可将锁定可视化，远端锁钉瞄准器是利用电磁场引力作用，当瞄准器与髓内钉远端锁孔对准时，可在显示器上转化为图像显示，将髓内钉、远端锁孔、锁钉在屏幕上模拟显示，将空间操作转化为更加直观的平面操作，顺利进行交锁。此方法不需前方限位杆，其髓内钉可允许轻度的变形和固定器械的可调节性，对病人创伤小，远端锁孔成功率高，手术时间短，并发症少，减少了射线对医务人员和病人的损害。

髓内钉的远端锁定技术一次成功率、手术时间、术中出血量、并发症发生率、功能恢复优良率有明显优势，但在骨折愈合率、骨折愈合方面并无明显差别，与文献结果一致的[9]。

电磁导航交锁髓内钉有许多优点，但电磁导航技术设备昂贵，难以普及，而且其手术过程中仍做不到完全不使用透视，仍然需要透视来确认置钉。