朱克俭教授辨治肝癌经验探析

胡琦 朱定耀 黄上

摘要 从对朱克俭教授肝癌学术思想的剖析、临证经验的总结及典型病案分析3个方面梳理朱教授治疗肝癌的经验特色。总结朱教授治疗肝癌立足于湿热瘀毒结聚、肝脾气血两伤的关键病机，治疗以解毒抗癌、消瘀散结、疏肝理脾为大法，以资临床借鑒。

关键词 肝癌;中医药;名医经验;朱克俭;解毒抗癌;病机;临证经验;学术思想

Abstract This paper analyzes Professor ZHU Kejian′s experience in treating liver cancer from 3 aspects：the analysis of the academic thoughts of liver cancer， the summary of clinical experience and the analysis of typical medical records.It is concluded that Professor ZHU Kejian′s treatment of liver cancer is based on the accumulation of damp，heat， toxin， and the injury of liver， spleen， qi and blood.The treatment is the method of detoxifying and anticancer， dispersing the stagnated liver-energy and regulating spleen， which can be used for clinical references.

Keywords Liver cancer; Traditional Chinese medicine; Famous doctor experience; ZHU Kejian; Detoxification and anticancer; Pathogenesis; Clinical experience; Academic thought

有“癌中之王”之称的肝癌位居我国十大恶性肿瘤之列，严重威胁人类生命健康。肝癌起病隐匿，病情进展迅速，死亡率极高，自然生存期短[1]。近年来研究[2-4]显示中医药防治肝癌已成为肝癌综合治疗中不可或缺的组成部分。朱克俭教授为著名中医学家欧阳锜及湖湘欧阳氏杂病流派传承人，湖南省首批跨世纪中医学科学术与技术带头人，中华人民共和国国家卫生健康委员会有突出贡献中青年专家，享受国务院特殊津贴。在其30余年的临床工作中累积了丰富经验，擅长运用中医药和中西医结合方法诊治肝癌。我有幸跟随朱克俭老师学习，受益匪浅，兹将其治疗肝癌经验特色总结于下。

1 学术思想

1.1 病因病机 在中医学文献中，虽无肝癌的病名，但根据其主要症状和体征，属中医“肝积”“臌胀”“癖黄”“肝壅”“癥瘕”“黄疸”等范畴。据《医宗必读·积聚》指出“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，说明正气虚弱，邪气乘袭，蕴结于肝，形成痞块，乃致肝癌;《血证论》日：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕”;《诸病源候论·积聚病诸候》曰：“人之积聚癥瘕，皆由饮食不节，脏腑虚弱而生，久则成形”;《圣济总录》曰：“积气在腹中……牢固推之不移者，癥也……”;《灵枢·百病始生》言：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣”。就其发生发展的原因，归结为内、外因素的共同作用，内因即是脏腑气血虚损，加之七情内伤，情志抑郁;脾虚湿聚，痰湿凝结;外因则为外感六淫乘虚入侵体内，邪凝毒结，使气、血、湿、热、瘀、毒互结，蕴结于肝，渐成癥积。

朱老师在传承湖湘欧阳氏杂病流派学术经验基础上，经过30余年自身临床反复实践、思考和总结，认为肝癌的发生、发展和转移的主要病因病机为疫毒感染，迁延失治，嗜食醇酒厚味内生湿热蕴毒等，以致癌毒久羁，损及肝脾，湿热瘀毒结聚，气血渐伤，瘀毒流注，其关键为湿热瘀毒结聚，肝脾气血两伤。

2.2 治疗原则 中医对肝癌治疗的认识历史悠久，经各代医家的不断完善丰富，传承留下了宝贵的经验总结。如《黄帝内经》《圣济总录》《张氏医通》《金匮要略》等，在黄疸、膨胀、癥瘕、积聚等篇中，都对肝癌症状、病理和处理措施做了详细的总结;金代张子和指出“积聚陈荃于中，留结寒热于内，必用下之”;《圣济总录》云：“癥瘕癖积者……使气血流通，则病可愈”;《医学正传》曰：“大凡腹中有块，不问瘕瘕积聚，俱为恶候”。近年来肝癌的治疗，临床多采用辨证分型治疗法则，常见的有扶正攻毒、滋阴养血、清热解毒、健脾理气、活血祛瘀等[5-10];临床也可见健脾、清热、祛瘀数法并用辨证施治者[11]。

朱老师认为，癌毒与湿热瘀结是肝癌发生、发展以及复发转移的关键病机，治疗过程中应始终以解毒抗癌、消瘀散结为立法组方之重点。而“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”以及肝之疏泄、脾之健运又是保持气血运行流畅，瘀毒可否羁留的重要环节，疏肝理脾之择药用方亦不可忽略。

2 临证经验

朱老师结合肝癌发现晚、发展快、治疗难、预后差的特点，认为治疗上应采取综合治疗，选择最适合患者之法。如早期有手术指征者可行手术切除;转移扩散无法手术但正气尚存者，可行介入、放疗等控制局部肿瘤。但无论何种治疗，中医辨证论治应始终贯穿其中。

2.1 专病专方，辨病、辨证与辨证相结合 朱老师对于肝癌的治疗注重辨病、辨证与辨证3者的结合。辨病治疗，即探究疾病的本质并施行针对性治疗。如同是抗肿瘤，针对肝癌，多用鳖甲、半边莲、臭牡丹、龙葵等药;肺癌多用鱼腥草、桔梗、仙鹤草等药;肠癌则多用藤梨根、败酱草、白花蛇舌草等药。辨证治疗即通过分析、综合，明确疾病发展过程中某一阶段，包括疾病部位、原因、性质，揭示疾病的本质，再确定相应的治法，最终延缓、控制、治愈疾病。如肝癌术后元气损伤，气血阴阳俱虚，证属气阴亏损为主者，应以益气养阴、调补脏腑为主。对症治疗即采取有效手段，缓解患者目前最感痛苦或者可能危及患者生命的突出症状。如通过中医药缓解肝癌晚期或者术后出现的黄疸、腹水、疼痛、睡眠等全身症状。朱老师强调要根据疾病发生发展的不同阶段和患者的实际情况合理选择，以解毒抗癌为主，结合辨证论治;或辨证论治为主，结合解毒抗癌;或对症为主，及时缓解患者心理恐惧或者生理痛苦。故明白病、证、症之间的内在联系，做到辨病、辨证与辨证相结合，才能有效提高治疗肝癌的疗效。

2.2 临床运用 目前，肝癌尚没有统一的辨证分型标准，朱老师根据多年临床经验，查阅大量文献记载，总结出瘀毒互结为肝癌的主要证型。综观朱老师治疗肝癌的遣方用药，发现其多从疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散结3个层次着手，再随症加减，自拟解毒消癌方用于肝癌防治。解毒消癌方药物基本组成：柴胡12 g、郁金12 g、白芍15 g、女贞子15 g、黄芪30 g、白术12 g、薏苡仁20 g、半边莲15 g、鳖甲15 g、臭牡丹20 g、龙葵15 g、浙贝母12 g、夏枯草15 g、石见穿15 g、陈皮12 g、甘草5 g。方中柴胡、郁金、白芍、女贞子、黄芪、白术等药益气养阴、行气解郁、疏肝柔肝;薏苡仁、半边莲、鳖甲、臭牡丹、龙葵等均具解毒抗癌之疗效;浙贝母、夏枯草、石见穿等药消瘤散结作用明显;陈皮、甘草同用，则起和胃护胃、调和诸药之效。

随症加减：痛甚者加丝瓜络、延胡索、蒲黄;肝郁甚者重用白芍、郁金;失眠、夜寐不安者加夜交藤、合欢皮养血安神;食欲不振者加鸡内金、山楂;皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮;预防骨转移者加蜈蚣、全蝎;腹水甚者加大腹皮、茯苓;大便稀溏者改白术为炒白术等。

2.3 注意事项

朱老师在多年临证过程中发现坚持服用中药3至5年的肝癌患者，不仅可以帮助机体调节阴阳平衡，有效改善黄疸、腹水、疼痛、睡眠等全身症状，使患者生命质量提高，生存期明显延长，而且还能在一定程度上预防复发和转移。临证过程中应注意以下事项。

2.3.1 祛邪与扶正相结合 恶性肿瘤的病因病机有本虚标实和本实标虚两类截然相反的认识[12]，朱老师倾向于后者。在肝癌的治疗过程中将祛邪与扶正相结合，以解毒抗癌、消瘀散结、调补脏腑为总原则。在坚持总体原则的情况下，依据疾病所处的不同时期、阶段，侧重点也不一样。如术后阶段，正气受损，气血津液耗伤，故治疗应以扶正为主，补益气血，清解余毒;又如介入或其他治疗阶段，患者常出现口干口苦、食欲不振、恶心呕吐、大便不调、皮肤瘙痒、失眠、脱发等多种不适反应，在此阶段，应坚持扶正祛邪兼顾对症施治，以提高患者生命质量为治疗目的。再者，若处于病情稳定无特殊不适的阶段，则以解毒抗癌为主，可适当增加消瘤散结药物的数量和用量，同时兼以扶正。

2.3.2 慎用活血化瘀药 中医学认为，肝癌是因痰瘀、寒滞、瘤毒积滞于人体组织内的肿块，故治疗可选用活血化瘀药，以行活血化瘀、行气补血、攻毒散结、活血止痛之效。纵观以往科学研究[13-14]，活血化瘀药具有抗肿瘤及其复发转移的作用。但20世纪80年代初，李学汤等[15]首次报道了与之截然相反的结论，即丹参、赤芍、红花等可以促进恶性肿瘤的转移。基于活血化瘀药对肿瘤转移的双重作用和多年的临证经验，朱老师认为肝癌是具有出血倾向的肿瘤，且原发肿瘤的部位在腹腔，故应慎用该类药以免促进其复发和转移。

2.3.3 注重预防与调护 肝癌最大的特点是发展快、治疗难和极易复发转移，《黄帝内经》曰：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”，也说明治未病的重要性。朱老师认为，可从“未病先防”“已病早治”和“病重防变”3个方面着手防治肝癌。“未病先防”的关键在于学习和践行中医传统和现代养生理念，保持良好的心理和生理健康状态，从根本上防治肝癌的发生，其中最重要的是“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作”以及“恬淡虚无，精神内守”;“已病早治”是中医药介入癌前病变的治疗，如慢性乙肝合并肝硬化的患者，可尽早服用中药，防止疾病发展到肝癌的阶段;“病重防变”既包括早中期术后患者采用中医药病证结合治疗预防复发和转移，也包括中晚期患者采用中医药辨证治疗改善生命质量和延长生存期等。

3 病案举隅

某，男，56岁，2016年7月8日初诊。患者于2016年6月因腹部疼痛于当地医院就诊，诊断为原发性肝癌，拒行手术和其他治疗。既往慢性乙型肝炎、肝硬化病史。就诊时诉腹部疼痛胀满，稍食即吐，全身乏力，夜寐不安，纳差，舌暗淡，苔白厚，脉沉弦。辨证为肝郁脾虚、瘀毒互结证。治宜疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散结。处方：柴胡12 g、郁金12 g、白芍15 g、女贞子15 g、黄芪30 g、白术12 g、薏苡仁20 g、灵芝10 g、半边莲15 g、鳖甲15 g、臭牡丹20 g、龙葵15 g、浙贝母12 g、夏枯草15 g、石见穿15 g、陈皮12 g、甘草5 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。同时服用院内自制中成药肝喜片（湖南中医药大学附属中西医结合医院院内制剂，批号： 湘药制字Z20080761），10片/次， 口服，3次/d。肝喜片的药物组成主要为：明党参10 g、黄茂20 g、白术10 g、茯苓10 g、柴胡10 g、香附10 g、蚤休9 g、陈皮10 g、醋鳖甲（先煎）15 g、桃仁10 g、丹参15 g、生牡砺（ 先煎）30 g、半枝莲30 g、白花蛇舌草30 g、甘草5 g。2016年7月12日复诊，患者自觉乏力减轻，腹胀等症状明显改善，舌红，苔白，脉沉弦。守原方，去灵芝，黄芪减为20 g，加山慈菇15 g、白花蛇舌草15 g、夜交藤15 g、合歡皮15 g。21剂，水煎服，每日1剂，分2次服。此后患者坚持门诊复诊用药，未行特殊西医治疗，至今病情稳定，生活正常（注：服药时间是自2016年7月8日初诊至撰写此文时）。

按语：患者原发性肝癌，晚期肝硬化且常年乙肝病史，素体虚弱加之癌毒侵犯，瘀毒互结，故首诊治以疏肝柔肝、化瘀解毒、消瘤散结。方中柴胡、郁金、白芍、女贞子、黄芪、白术、灵芝等药益气养阴、行气解郁、疏肝柔肝;薏苡仁、半边莲、鳖甲、臭牡丹、龙葵等均具解毒抗癌之疗效;浙贝母、夏枯草、石见穿等消瘤散结作用明显。陈皮、甘草同用，起和胃护胃、调和诸药之效。全方扶正与祛邪并用，方投14剂，患者症状减轻，原方治疗有效，故二诊仍用此方，考虑患者精神好转，正气较之前恢复，故减少益气养阴药味，加山慈菇、白花蛇舌草等加强化瘀解毒、消瘤散结之功效。另加夜交藤、合欢皮等改善睡眠质量。

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（2019-04-25收稿 责任编辑：芮莉莉）