不同肥胖程度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特征研究

张毛为，陈碧，朱洁晨，刘亚南，赵玲，季磊，刘文静，朱述阳，张文辉

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是常见的睡眠障碍性疾病，近年来随着社会经济发展水平的提高，其患病率逐年升高［1］。OSAHS以睡眠状态下反复出现的上气道阻塞导致血氧水平间歇下降为特征，患者睡眠质量明显下降［2］。而且OSAHS病程较长，会产生很多远期不良效应，包括增加高血压、心脑血管疾病、心力衰竭的发病风险，甚至导致患者猝死［3］。因此，OSAHS已经成为一种危害公众健康的常见呼吸系统慢性非传染性疾病。既往研究显示肥胖是OSAHS的常见危险因素，肥胖患者OSAHS患病率超过40%，且绝大多数患者属于超重或肥胖［4］。有研究显示，肥胖导致OSAHS发病风险增加10倍以上，而且肥胖或超重会加重OSAHS的病情，控制体质量有助于改善OSAHS的病情，降低合并症的风险［5-7］。但临床上有相当一部分OSAHS患者为非肥胖患者，其在临床特点及睡眠参数等方面与肥胖患者存在一定差异。迄今为止，肥胖对OSAHS的影响，以及不同肥胖程度OSAHS患者的临床差异，仍需进一步阐明。本研究旨在比较正常体质量、超重和肥胖OSAHS患者的临床特征，进一步明确不同肥胖程度对OSAHS病情的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2014年1月—2018年9月在徐州医科大学附属医院睡眠中心首次诊断的门诊和住院OSAHS患者为研究对象，所有患者均经多导睡眠监测（PSG）检查确诊。纳入标准：（1）年龄≥16周岁；（2）符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》的诊断标准［8］，即每夜7 h睡眠呼吸过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5 次/h；（3）基线临床资料和PSG参数能够获取；（4）患者签署知情同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、血液系统疾病、严重肝肾功能不全等慢性消耗性疾病；（2）已接受针对OSAHS的手术或呼吸机治疗者；（3）临床资料不完整者；（4）体质指数（BMI）＜18.5 kg/m2。本研究获得徐州医科大学附属医院临床试验伦理委员会批准（XYFY2019-KL086-01）。

1.2 研究方法 本研究为回顾性研究，由经过培训的专科医生利用电子病历系统，收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、BMI、Epworth嗜睡量表（ESS）评分、合并症及PSG主要参数。

1.2.1 BMI 在PSG检查当日测量患者的身高和体质量，计算BMI。参照中国人肥胖标准，根据BMI将患者分为正常体质量组（＜24.0 kg/m2）、超重组（24.0～27.9 kg/m2）和肥胖组（≥ 28.0 kg/m2）［9］。

1.2.2 ESS评分 采用ESS评价患者日间嗜睡情况，共8个条目，每项根据嗜睡状况的可能性按0～3级评分（从不打瞌睡=0分，轻度可能打瞌睡=1分，中度可能打瞌睡=2分，经常可能打瞌睡=3分），总评分范围为0～24分，积分越高嗜睡越严重［10］。

1.2.3 临床合并症收集 收集的合并症包括：高血压、糖尿病、心脏疾病（冠心病、心绞痛和心肌梗死、心律失常和心力衰竭等）、脑血管疾病（脑梗死、脑出血、癫痫发作等）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）/哮喘、甲状腺疾病（甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等）及鼻腔疾病（鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等）。

1.2.4 PSG 采用澳大利亚Compumedics多导睡眠监测仪对就诊患者进行整夜的PSG监测，主要内容包括睡眠呼吸活动参数（口鼻气流、鼾声、胸腹呼吸运动）、睡眠电活动（脑电图、眼动图、颌肌肌电图、心电图）及脉氧饱和度等，监测时间＞7 h。数据自动存储后进行计算机自动分析，并结合人工校正，由专业睡眠呼吸医师依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的标准确定呼吸暂停和低通气事件，计算睡眠时每小时氧饱和度下降≥4%的次数即氧减饱和指数（ODI）、AHI、平均血氧饱和度（MSaO2）和最低血氧饱和度（LSaO2），记录微觉醒指数［8］。检查前24 h内避免饮酒、饮浓茶、饮咖啡、服用镇静催眠药物。依据AHI的水平，将OSAHS患者分为轻度（5～15次/h）、中度（＞15～30次 /h）和重度（＞30 次 /h）［8］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，对不符合方差齐性的数据进行Ln数据转换，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验。计数资料以相对数表示，多组间比较采用χ2检验；两变量相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义，计数资料3组间两两比较调整检验水准为P＜0.016 7。

2 结果

2.1 基本情况 本研究共纳入经PSG确诊的OSAHS患者1 586例，男1 259例（79.38%），平均年龄（52.9±12.7）岁，吸烟1 062例（66.96%），平均BMI（28.22±4.19）kg/m2；平均ESS评分为（9.45±5.78）分；高血压（44.89%，712/1 586）、脑血管疾病（20.62%，327/1 586）、心脏疾病（13.55%，215/1 586）和糖尿病（12.99%，206/1 586）是本组OSAHS患者的常见合并症（见表1）。在睡眠参数方面，平均ODI为（37.43±14.57），平均AHI（32.72±21.06）次/h，平均MSaO2为（91.49±4.06）%，平均LSaO2为（75.46±10.37）%，平均微觉醒指数为（36.58±10.84）。

2.2 不同肥胖程度OSAHS患者的临床特征比较 不同肥胖程度患者的年龄、BMI、ESS评分、合并高血压者占比、合并糖尿病者占比、合并心脏疾病者占比、合并脑血管疾病者占比、ODI、AHI、MSaO2、LSaO2及微觉醒指数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示：超重组患者MSaO2、LSaO2低于正常体质量组（P＜0.05），BMI、ODI、AHI及微觉醒指数高于正常体质量组（P＜0.05），合并脑血管疾病者占比高于正常体质量组（P＜0.016 7）；肥胖组患者平均年龄小于正常体质量组（P＜0.05），合并脑血管疾病者占比高于正常体质量组（P＜0.016 7）；肥胖组患者MSaO2、LSaO2低于正常体质量组和超重组（P＜0.05），BMI、ESS评分、ODI、AHI及微觉醒指数高于正常体质量组和超重组（P＜0.05），合并高血压、糖尿病、心脏疾病者占比高于正常体质量组和超重组（P＜0.016 7，见表2）。

2.3 OSAHS患者临床及睡眠参数的相关性 Pearson相关分析显示，OSAHS患者的AHI与年龄呈线性正相关（r=0.124，P＜0.01），与MSaO2和LSaO2呈线性负相关（r值分别为-0.501和-0.566，P＜0.001）。OSAHS患者的BMI与AHI呈线性正相关（r=0.312，P＜0.001），与夜间MSaO2和LSaO2呈线性负相关（r=-0.336和 -0.313，P＜0.001）。

3 讨论

肥胖是OSAHS发病的常见危险因素［5］，本组单中心的OSAHS资料显示OSAHS患者中超过80% BMI超出正常范围，其中肥胖者接近50%；相关分析结果显示，OSAHS患者BMI与AHI呈正相关，进一步证实了肥胖和OSAHS之间的密切关系。值得注意的是，临床上体质量正常的OSAHS患者并不少见。美国多中心的PSG监测结果显示，白天嗜睡患者确诊为OSAHS的患者中20%患者BMI在正常范围，半数OSAHS患者为非肥胖患者，约25%的OSAHS患者BMI在正常范围（BMI＜25 kg/m2）［11-13］。提示非肥胖的OSAHS患者在睡眠医学中心和一般社区人群中也较为常见。本组资料中正常体质量组12.99%，略低于欧美国家的数据。这可能与东西方人种差异、饮食结果、体型和脂肪分布差异等因素有关。

表1 OSAHS患者临床资料Table 1 Clinical data of patients with OSAHS

临床研究显示，肥胖和超重患者的睡眠时间缩短，睡眠质量下降。体质量增加会加重OSAHS的病情［5-6，14］。在前瞻性大型队列研究中发现，体质量每增加10%，AHI就会增加32%，而体质量降低10%会使AHI降低26%，而且体质量增加10%导致发生中重度睡眠呼吸障碍的风险增加6倍［15］。本研究结果显示，随着肥胖程度的加重，OSAHS病情严重程度增加，而且OSAHS患者AHI与BMI呈正相关，与文献报道一致［16］。不同肥胖程度的OSAHS患者在睡眠参数改变方面具有明显差别，肥胖组患者的AHI明显高于超重组和正常体质量组，MSaO2和LSaO2明显低于超重组和正常体质量组。肥胖加重OSAHS病情主要原因可能是由于特定部位的脂肪堆积导致的［5，17］。上气道周围脂肪堆积导致气道横截面减小，增加气道塌陷甚至闭塞风险，容易出现窒息。胸腔周围脂肪堆积导致肺顺应性下降和功能残气量下降，使患者氧需求增加。此外，向心性肥胖使腹部脂肪堆积，腹内压增加，胸壁顺应性和呼吸肌收缩力逐渐降低［18-19］。因此，脂肪堆积越严重，上气道阻力增加越明显，发生塌陷导致呼吸暂停程度就越严重。尽管有研究显示不同性别OSAHS患者病理生理改变特点有所区别［20］，但是在本研究中不同肥胖程度OSAHS患者性别构成方面没有明显差异。需要注意的是，肥胖和OSAHS之间的关系比较复杂，尽管诸多证据显示肥胖增加OSAHS发病风险，减重有助于改善OSAHS病情，但OSAHS本身对体质量具有一定影响，OSAHS患者活动量降低和食欲增加、碳水化合物摄入增加等都可能导致OSAHS患者体质量增加。

OSAHS患者长期慢性缺氧刺激，引起心脏、脑血管和内分泌等多系统多器官功能障碍，出现高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等临床常见并发症。本中心OSAHS统计资料显示，高血压、心脏疾病、脑血管疾病和糖尿病仍是最常见的并发症，其中心脑血管并发症约占34%，合并高血压和糖尿病约占60%，与既往研究一致。与正常体质量组和超重组相比，肥胖OSAHS患者合并高血压、糖尿病、心脏疾病和脑血管疾病的比例更高，而且超重组OSAHS患者的心脑血管合并症比例也高于正常体质量组。提示随着OSAHS患者体质量增加，出现相关并发症的风险会升高。这可能是因为肥胖和OSAHS的发病机制在很多地方有相似之处，如能够导致机体系统性炎性反应、氧化应激和交感神经活性增强［6，21］。因此OSAHS患者如果体质量明显增加，会导致体内炎性反应和氧化应激水平明显升高，进一步增加心脑血管疾病和糖尿病等并发症的风险。此外，诸多临床研究显示，OSAHS常与代谢综合征的中心性肥胖、高血压、高血糖、脂代谢异常并存并且相互促进，OSAHS患者长期慢性缺氧、高碳酸血症及睡眠片段化促进代谢综合征的发生发展，而代谢综合征的各组分反过来加重OSAHS病情，从而形成恶性循环，共同促进心血管事件的发生［22］。鼻腔疾病是OSAHS较为常见的合并症［23］，在本组资料中，正常体质量组、超重组和肥胖组OSAHS患者鼻腔疾病发生率为10%～14%。上气道阻力50%来自鼻腔，鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉和鼻甲肥大等鼻腔疾病导致的鼻腔狭窄和阻塞，可能加重OSAHS患者的鼾声和呼吸紊乱。临床研究显示鼻腔阻塞与轻中度OSAHS的发病密切相关，未接受治疗OSAHS患者中鼻腔阻塞发生率为35%［24］，鼻部手术对于改善OSAHS患者的睡眠结构和睡眠质量具有一定帮助。因此，临床上对于轻中度OSAHS患者需要常规进行鼻窦和上气道的影像学检查，如有适应证可考虑给予鼻腔手术治疗。

表2 不同肥胖程度患者OSAHS的临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data in OSAHS patients with different degrees of obesity

此外，本组资料中OSAHS合并COPD/哮喘的重叠综合征患者占有一定比例。COPD/哮喘均导致气流阻塞，伴有不同程度的缺氧。近年来临床上OSAHS合并COPD/哮喘的重叠综合征患者日益增多，与单纯COPD或OSAHS患者比较，重叠综合征患者夜间低氧情况更为严重，睡眠结构紊乱更明显，导致肺源性心脏病等心脑血管并发症和死亡风险明显增加［25］。这提示临床医生，对于OSAHS患者应仔细询问病史，并常规进行肺功能检查，筛查COPD、哮喘等慢性气道疾病，早期给予相应治疗，改善患者预后。临床上对于肥胖或超重的OSAHS患者，也要特别注意进行相关并发症的筛查，在治疗OSAHS的同时积极处理合并症，才能有效改善患者预后。

对于合并肥胖症的OSAHS患者，积极减重治疗有助于降低和预防上气道塌陷，减少睡眠障碍，并降低心血管病等并发症的风险。改变生活方式、药物治疗和代谢性手术是肥胖治疗的三大手段，其中生活方式改善为减重治疗的基础手段，对于肥胖合并相关并发症的患者，药物联合生活方式的改善可作为首选治疗方案，如果BMI≥35 kg/m2同时合并1个或多个肥胖相关并发症的患者，则推荐减重手术［26］。临床研究表明减重手术能够改善OSAHS症状，有效降低心脑血管不良事件风险，提高患者的生活质量［27］。

综上所述，肥胖程度与OSAHS患者的病情严重程度呈正相关，肥胖程度高的OSAHS患者病情重且合并症更多见。本研究具有一定的局限性，首先本研究为三级医院的单中心回顾性分析，纳入的患者受到地域的影响，而且病情特点可能和社区OSAHS存在一定差异。此外，尚未比较不同肥胖程度OSAHS患者持续正压通气（CPAP）或联合减重治疗前后相关睡眠参数的变化。未来还需要进行相关前瞻性的队列研究，进一步探讨不同肥胖程度OSAHS患者在临床表现、睡眠参数、治疗和预后方面的差异，为实现OSAHS个体化治疗提供依据。

作者贡献:张毛为、陈碧、张文辉负责文章的构思与设计；季磊、朱述阳、张文辉负责研究的实施与可行性分析；张毛为、刘文静负责数据整理；朱洁晨、刘亚南负责数据收集；张毛为、陈碧、张文辉负责论文撰写；张毛为、陈碧负责论文修订；赵玲、季磊负责统计学处理；张毛为、陈碧、张文辉负责结果的分析与解释；张毛为、张文辉负责文章的质量控制及审校；张文辉对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。