功能性构音障碍患者异常塞擦音的语音特点及语音训练效果△

徐丽娜 贾志阳 李峰

功能性构音障碍(functional articulation disorders,FAD)是儿童语音障碍疾病(speech sound disorders,SSD)[1]中较常见的一种，患者构音器官无生理缺陷，智力和听力均为正常，但在构音、语言发育方面存在障碍[2]。研究表明FAD可能的病因有DYX2及BCL11A基因位点异常[3,4]、听觉信息处理障碍[5]等。FAD患者语音特点表现为辅音舌根音化、舌前音化、不送气化及省略音化[6]，国内对FAD的研究从构音部位分类角度展开探讨的居多，从构音方式分类的角度对FAD患者临床特点开展的研究涉及擦音和塞音[7,8]，但未见关于FAD异常塞擦音特点的针对性分析。汉语21个辅音按构音方式分为塞音、擦音、塞擦音、鼻音及边音，其中塞擦音包括/j/、/q/、/z/、/c/、/zh/、/ch/共6个辅音，塞擦音发音部位各异，但构音方法有相通之处。本研究拟通过分析90例FAD异常塞擦音患者的语音特点，并进行针对性的语音训练，以期为FAD患者异常塞擦音的语音矫正提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象的入选标准：①符合功能性构音障碍的诊断标准[9]；②年龄4～25岁；③智力测定值>70分[10]；④500、1 000、2 000 Hz平均听阈<30 dB HL[10]；⑤能配合语音评估及训练。排除标准：①舌系带过短、唇腭裂等引起的语音障碍；②患有神经精神疾患及脑瘫所致的构音障碍者；③难以坚持完成语音训练疗程者。

以2018年2月～2018年10月郑州大学第一附属医院语音治疗科诊治的符合上述标准的FAD异常塞擦音患者90例为研究对象，其中男68例，女22例，男女比例为3.1∶1，年龄 4～25岁，平均8.37±5.05岁，其中4～6、7～12、13～17、18～25岁患者所占比例分别为68.89%(62/90)、22.22%(20/90)、5.56%(5/90)、3.33%(3/90)。

1.2语音评估材料及方法 借鉴普通话声韵母配合音节表[11]组合成99个汉字的塞擦音评估字表(表1)作为语音评估材料，采用美国KAY PENTAX公司生产Model 4500 型计算机语音工作站(computer speech lab,CSL)以及配套录音话筒等设备采集患者的语音信息；按照塞擦音评估字表，语音师采用标准普通话领读，于训练前及最后一次训练课时结束后对患者录音，每个汉字持续1～2 s，三位长期从事语音诊疗工作的语音师对患者发音正误和构音异常的情况进行独立判听，判听不一致时，重新判听，取一致的结果，整理异常塞擦音的构音错误方式、错误形式和对应的患者例数及所占比例。

表1 塞擦音评估字表

1.3语音训练方法

1.3.1语音训练方案 归类FAD患者异常塞擦音的构音错误类型及具体表现形式，根据构音异常的机制采取相应的语音训练方法。语音训练模式：语音师和患者一对一、面对面；训练顺序：音节→汉字→词组→短句→儿歌→短文→会话；训练频次：每周训练2个课时，每次课时40分钟，疗程4～16次课时。根据患者塞擦音错误的情况、领悟能力、配合程度设计每位患者的具体训练课时，最短课时数为4次，最长为16个课时。

1.3.2构音部位异常的矫正 按照构音部位，塞擦音/j/、/q/为舌面音，/z/、/c/为舌尖前音，/zh/、/ch/为舌尖后音。构音部位训练是语音训练最基础的训练内容，语音师需帮助患者明确正确的构音部位：/j/和/q/音为舌尖抵下齿龈处，/z/和/c/音为舌尖抵上齿龈，/zh/和/ch/音为舌尖上翘抵住门齿稍后处的硬腭。针对舌尖中音化、舌尖前音化、舌面音化及舌尖后音化，构音异常的机制在于辅音的相互置换，因此，语音治疗师示范正确的构音动作，借助镜子让患者清楚看到自己舌位的摆放，与示范动作比较，不断做出调整以模仿语音师所示正确的构音部位即可矫正。

1.3.3构音方式异常的矫正 明确塞擦音形成的机制是塞音和擦音密切有机结合而发出的声音，构成发音的两部分构音器官完全闭紧，气流通道完全闭塞，/j/和/q/音为舌尖与下齿龈，/z/和/c/音为舌尖与上齿龈，/zh/和/ch/音为舌尖与硬腭，然后慢慢松开，形成窄缝通道，使气流在爆发后又通过缩窄通道摩擦而成声，形成先塞后擦的发音。

1.3.3.1针对塞音化和脱落 塞音化是源于患者忽视了发音时先塞后擦的动态变化，气流过强、构音器官如舌尖与上腭或下齿背之间接触时过度用力导致气流通过受阻。脱落源于患者舌尖未置于正确的发音位置，或舌体力度不足以至于无法抵至正确位置。①纠正塞音化：嘱患者构音器官之间勿持续过度用力接触，保持轻轻接触，形成缩窄气流通道，形成塞音后气流缓缓摩擦而过的发音；②纠正脱落：嘱患者发音前务必将舌尖置于正确位置，/z/和/c/音矫正时，对于难以掌握舌尖位置的患者，可让其舌尖平伸于上下齿间，保持舌体平展放松，再逐步将舌尖后移至门齿后，/zh/和/ch/音矫正时，借助棉签帮助舌尖上翘困难者被动抬舌，以棉签为依托辅助舌尖上抬直至发音结束，以此方式：舌尖被动上抬→发音→舌尖被动上抬→发音，直至患者完全掌握发音方式，让其自行上抬舌尖，独立完成发音。

1.3.3.2针对构音扭曲 主要表现为患者发音时舌体位置错误，并且患者舌体力度、速度、气息配合不协调，常同时合并构音部位与构音方式的错误，训练时在纠正舌体位置的基础上，将构音方式对应的矫正方法渗透结合。

1.3.3.3针对侧化构音 侧化音机制为发音时舌体不稳定导致发音时气流从嘴角的一侧或两侧流出，可出现一侧或两侧口角向两旁牵动的伴随动作，发音时伴有异常杂音。纠正侧化音可从擦音/s/音入手，患者舌体平展置于上下齿间，进行无声送气练习再过渡至送气发音练习，帮助患者稳定发音的舌位，待患者/s/音侧化现象消失，再依次进行/c/→/z/→/q/→/j/→/ch/→/zh/音训练。

1.3.4应用CSL语谱图视觉反馈辅助训练 由语音师于上方示范窗口向患者示范正确塞擦音(以塞擦音词组“机器”为例)发音的语谱图，塞擦音综合了塞音与擦音的声学特征，语谱图中表现为冲直条后紧接乱纹区域，患者于下方窗口边发音，生成语谱图，通过语谱图比较帮助患者了解自身语谱图的缺陷，嘱患者调整舌尖抵齿龈的力度，使舌面与上腭之间的通道变窄，然后调整气息，平稳呼出气流形成摩擦，再次发音，反复调整同时比对语谱图，从而模仿语音师示范的语谱图进行发音训练(图1)。

1.3.5家庭巩固训练 两次课时的间隔时间为家庭训练时间，借助语音师为每位患者所精选的纸质训练材料按照课时所学方法巩固练习，复习语音师重点标注的纠正发音的要点及难点，自觉性差的患儿嘱家属予以督促，持续巩固塞擦音练习。

1.4疗效评价标准 完全治愈：语音评估全部错误音均纠正，日常交流学习无发音不清；部分治愈：语音评估大部分错误音纠正，日常交流学习发音不清有改善；效果不明显：语音评估错误音无明显纠正，日常交流学习发音不清基本同治疗前[12]。

图1 词组“机器”CSL语谱图视觉反馈辅助语音训练上图为语音师示范发音窗口,下图为患者模仿发音窗口

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，语音训练设计类型为自身配对设计，训练前后患者错误塞擦音字数比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1FAD患者异常塞擦音的语音特点 各塞擦音发音错误率为：/zh/和/ch/音错误发生率最高，为96.67%(87/90),其他由高至低依次为/c/音87.78%(79/90)、/z/音84.44%(76/90)、/q/音72.22%(65/90)、/j/音41.11%(37/90)。

异常塞擦音构音错误类型中塞音化占比最高，为63.33%(57/90)，其他主要为舌尖中音化(56.67%)、扭曲(51.11%)、不送气化(36.67%)、舌尖前音化(30.00%)、舌面音化(30.00%)、脱落(21.11%)等(表2)。

表2 FAD患者异常塞擦音的不同构音错误类型累及辅音、发生例数分布(例，%)

注：同一塞擦音可表现为多种错误方式

/j/和/q/音构音错误形式主要表现为：构音扭曲(36.67%)、/q/置换为/j/(34.44%)；/z/和/c/音构音错误形式主要表现为：置换为/d/和/t/音(37.78%)、置换为/j/和/q/音(36.67%)、构音扭曲(30.00%)、脱落(17.78%)及置换为/z/和/c/音(17.78%)； /zh/和/ch/音构音错误形式主要表现为：置换为/d/和/t/音(50.00%)、构音扭曲(34.44%)、置换为/z/和/c/音(33.33%)、置换为/j/和/q/音(30.00%)；其中发生率最高的错误形式为/zh/和/ch/音置换为/d/和/t/音50.00%(45/90)(表3)。

表3 FAD患者各异常塞擦音的构音错误形式例数分布(例，%)

2.2异常塞擦音的语音训练效果 经4～16次语音训练后，90例异常塞擦音患者完全治愈80例(88.89%)，部分治愈10例(11.11%)。塞擦音错误字数由训练前的56.57±18.63个减少到训练后的3.50±1.72个，差异具有统计学意义(t=28.494,P<0.001)。部分治愈患者仍存在辅音及词组正常但日常交流复杂语境中舌尖前音/z/、/c/和舌尖后音/zh/、/ch/音发音异常，构音异常类型主要为塞擦音扭曲，患者难以灵活自如进行日常交流。

训练前后语谱图对比：以塞擦音词组“青蛙”为例，语音师发音起始处为整齐笔直的细直线，衔接均匀的潲雨状纹理图形(图a语谱图最左端)，患者训练前发音语谱图冲直条模糊、乱纹缺失(图b语谱图最左端)，训练后发音语谱图表现为冲直条清晰笔直，乱纹区有较大改善(图c语谱图最左端)。

图2 语音训练前后患者词组“青蛙”的发音语谱图效果对比a、b、c分别为语音师示范发音、语音训练前患者发音、训练后患者发音

3 讨论

3.1FAD患者异常塞擦音的语音特点 FAD在学龄前儿童中具有较高的发病率[6]，患者可伴有言语感受或表达障碍，对日后的阅读和书写造成不利影响[13]。本研究从塞擦音角度归类分析，本组异常塞擦音患者以4～6岁患儿(68.89%)为主，其次为7～12岁患儿(22.22%),异常塞擦音患者随患儿年龄增长而减少,这与擦音的年龄分布特征[7]一致，且与国内学者吕自愿等[14]关于年龄对FAD预后的影响研究结果一致，但此并不能反映FAD的自愈情况，且本组对象中13～17岁及≥18岁患者均可持续存在塞擦音异常，提示错误构音方式如不予矫正则愈发顽固；张文婧等[15]的研究亦提示语音障碍应尽及早干预。本组FAD异常塞擦音患者男女性别比为3.1∶1，与王慧[12]和Wren[16]等研究报道一致，后者研究显示男性是言语疾病患病危险因素之一，提示男性较女性更易出现语音障碍。汉语21个辅音中塞擦音(/j/、/q/、/z/、/c/、/zh/、/ch/)按发音部位涉及舌面音、舌尖前音、舌尖后音，结果显示塞擦音/zh/和/ch/音错误百分比最高为96.67%，其次为/c/音(87.78%)和/z/音(84.44%)，分属于舌尖后音和舌尖前音；以往研究[12,17，18]的报道中错误频率最高的辅音也以舌尖后音和舌尖前音居于首位。儿童语言发育进程中，舌尖前音和舌尖后音习得较晚[19]，掌握难度相对较大，因此，对于FAD异常塞擦音患者，/zh/、/ch/音和/z/、/c/音在所有塞擦音中也相对易出现错误。

文中结果显示，异常塞擦音构音部位异常涉及舌尖中音化、舌尖前音化、舌面音化、舌尖后音化及舌根音化，其中舌尖前音化仅累及/zh/、/ch/音，其他错误类型均涉及/z/、/c/音，舌根音化仅见于/zh/、/ch/和/z/、/c/音，而所有塞擦音均可发生的构音异常为舌尖中音化，舌尖中音化置换音为/d/、/t/音，见于/j/、/q/音与/i/组合发音，/z/、/c/音与/a/、/e/、/u/为韵头的韵母组合，/zh/、/ch/音与所有韵母组合，这在高楠等[20]的研究中亦有体现。本研究指出了具体的韵母组合形式，提示具体的构音错误形式因韵母组合而异，但张风华等[21]的研究中并未发现这种辅音置换形式，其研究结果显示/z/、/c/、/zh/、/ch/音均发生舌后音化而置换为舌根音/g/、/k/、/h/,这在本研究中亦有体现，发生率为7.78%(7/90)，但本研究中舌尖中音、舌面音等其他置换形式未有体现，可能需要深入探讨具体韵母组合以了解具体置换形式。从文中结果看，构音方式异常表现为塞音化、扭曲、不送气化、脱落等，塞音化具体表现为塞擦音被置换为塞音/d/、/t/，这在吴萍等[22]的研究中亦有体现，但其未指出具体的表现形式，且其研究中并未指出舌面音这种构音异常方式，在徐丽娜等[23]的研究中亦未发现，这种置换形式仅发生于/j/、/q/音与/i/为介母的韵母组合发音，源于患者发音时舌面过于拱高以致发音时舌尖错误地跟随嘴型的张开而上抬与硬腭接触，发出舌尖中音/d/和/t/。不送气化累及送气塞擦音/q/、/c/、/ch/，表现为送气音分别被置换为相同发音部位的不送气音/j/、/z/、/zh/，这与吴萍等[22]研究一致，提示需在矫正患者构音异常的基础上加强送气练习。

3.2FAD异常塞擦音的语音训练 目前FAD的训练总体思路为从错误音入手，患者意识到错误音、将自身发音与目标音比较、改变自己发音、巩固正确发音[6]。鉴于FAD异常塞擦音患者的个体差异及错误类型的多样化，本研究归类分析塞擦音的构音错误类型及具体表现形式，据此开展语音训练可针对性地纠正异常塞擦音，曾以此训练方式对异常擦音、异常塞音的FAD患者展开训练，均取得了良好的效果[7,8]。临床观察发现，FAD异常塞擦音患者相对于构音部位的训练，发音方式的训练是语音矫正的难点，对于领悟能力稍不足的低龄患儿及不良发音习惯固化存在的大龄患者均较棘手。因此，本研究归类分析塞擦音特征，可在临床矫治过程中进行诱导发音，通过矫正难度稍低的塞擦音，使患者获得共同发音体验，进而过渡至难度更大的塞擦音。文中结果显示，本组90例异常塞擦音患者通过4～16次语音训练后,完全治愈80例(88.89%)，部分治愈10例(11.11%)，矫治效果显著，与王慧等[12]的报道类似，且通过语音训练前后患者发音的语谱图对比，可清晰直观地反映语音训练的效果。

语音训练实施过程中纠正构音方式错误必须建立在构音部位正确的基础之上，然而多数患者往往合并构音部位与方式的错误，在纠正构音时需将多种方法融会贯通，根据患者情况适当调整矫治策略。本研究采用录音评估联合日常交流情况评价患者语音训练效果，其中部分治愈的病例由于日常交流应用情况不佳，不能做到学以致用。可见，语音训练模式应是患者、家庭、语音师“多位一体”的训练模式，塞擦音的矫正需要多方面共同协作，家庭巩固训练是语音训练的重要环节，家庭训练情况在很大程度上影响语音训练的效果。塞擦音的构音机制涉及三个构音要点：一是两构音器官之间形成密闭气流通道，二是构音器官稍放松，密闭气流通道缓缓打开形成缩窄通道使气流平稳通过，形成摩擦，三是必须明确塞擦音是塞音和擦音的有机结合，气流在爆发后又通过缩窄通道摩擦而成声，形成先塞后擦的音，此过程是一个动态变化过程而非塞音和擦音生硬的拼凑。因此，在训练过程中，务必向患者强调两方面：首先，构音器官如舌尖和下齿龈或舌尖与上腭之间首先用力接触，气流通道被完全堵塞；其次，构音器官缓缓松开同时保持平稳缓和的气息送气发音，注意两个发音过程的连贯性，可有效纠正塞音化及脱落的错误，有一举两得的效果。