球囊导引导管在急性前循环闭塞血管内开通治疗中的应用

李强 周腾飞 贺迎坤 管民 李钊硕 吴立恒 温昌明 冯光 王子亮 朱良付 李天晓

大脑动脉急性栓塞是临床常见的高致死率和致残率的疾病之一。大脑动脉急性栓塞治疗的重点是尽快恢复大脑血流量。临床数据表明机械血栓去除术治疗大脑动脉急性栓塞表现有更高的血管再通率和更良好的临床结果[1-3]。但是，机械血栓切除术即使成功进行血运重建，临床结局也存在很大差异，大约8.6%的病例在机械血栓去除术中出现血栓碎裂后引发的远端血管栓塞，导致术后并发症和死亡率增加[4-6]。机械血栓取出术的改进目标就是在追求更高的血流再通率的同时减少机械血栓去除术的并发症等各种风险。最新的大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞模型实验表明，与使用传统导引导管相比，血栓去除术中使用球囊导引导管（balloon guide catheter，BGC）能显著降低远端血管栓塞的发生率[7,8]。近两年，一些临床调查也证明机械血栓去除术中使用BGC可提高血管再通率，减少辅助治疗的使用，缩短手术时间，改善临床疗效[9]。欧洲中风组织（The European Stroke Organisation，ESO）-欧洲微创神经病治疗学会（ESMINT）指南建议任何机械性血栓切除术程序最好与近端球囊导引导管一起进行[10]。迄今为止，只有少数回溯性研究探讨了机械血栓切除术联合BGC治疗急性缺血性脑卒中的效果和风险[8]。然而，这些回顾性研究的被试术前状况的高度异质性和术中使用的支架类型各不相同导致多数研究结果都不一致[11,12]。本课题采用前瞻性对照研究方法，了解使用BGC的血栓去除术的疗效以及相关的影响因素。

资料与方法

一、研究对象

2017年12月至2019年06月在河南省人民医院脑血管病科和南阳市中心医院神经内科首次接受Solitaire支架（Medtronic，USA）开通治疗的急性颈内动脉和大脑中动脉闭塞患者。入组标准包括：汉族，85岁＜年龄≤18岁；发病至股动脉穿刺时间＜6 h；经脑血管造影（DSA）证实为颈内动脉、颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1或M2段闭塞或累及M1的颈内动脉末端闭塞；有静脉溶栓条件，优先选择静脉溶栓桥接血管内治疗；术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥8分。排除标准：（1）CT或MR显示有颅内出血证据，或已知有出血倾向的患者；（2）CT显示低密度病灶超过了1/3大脑中动脉供血区，或ASPECTS＜7分；（3）DSA显示颈动脉夹层、颈段颈动脉完全闭塞或血管炎；（4）DSA提示径路血管严重迂曲，血流重建装置难以到达目标位置；（5）DSA造影提示≥2支血管急性阻塞；（6）在3个月内有过出血性脑卒中或缺血性大卒中；（7）不可控制的高血压，即患者的 SBP＞185 mmHg 或 DBP＞110 mmHg；（8）有心脏、肺脏、肝脏及肾脏功能衰竭或其他严重疾病既往史（如脑内肿瘤、脑动静脉畸形、全身性感染、活动性的播散性血管内凝血、入组前12个月内心肌梗塞、严重精神病史）；（9）血糖＜2.7 mmol/L；（10）血小板计数降低（＜40×109/L）；（11）24 h内应用华法林治疗且INR＞3；（12）不能配合和耐受介入手术；（13）妊娠或哺乳期女性；（14）已知的对造影剂严重过敏、对镍材料过敏的患者；（15）正在参加其他药物或器械研究；（16）预期寿命小于90 d，发病前mRS＞2。根据治疗方法，将采用球囊导引导管和采用普通导引导管的患者分为球囊组和对照组。所有受试者提供书面知情同意书后入组。本研究的所有操作均由河南省人民医院伦理委员会批准。

二、术前一般情况记录

采集所有被试的性别、年龄和疾病史，包括是否有高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、冠心病、卒中史和其他心脏病。根据影像学资料评估被试的血栓栓塞部位、入院NIHSS评分和ASPECT评分。

三、手术操作和情况

术中记录手术时间、取栓次数。所有患者根据具体病情进行全身麻醉，对照组被试给予Solitaire支架联合5 F Navien导管（Medtronic，USA）抽吸治疗，球囊组被试给予颈总动脉远端应用球囊导引导管临时阻断血流和Solitaire支架联合5 F Navien导管抽吸治疗。具体步骤如下：Seldinger技术经右侧股动脉进行穿刺，放置8 F动脉短鞘，0.89 mm泥鳅导丝联合8 F导引导管（对照组）或者联合8 F球囊导引导管（球囊组）、5 F Navien导管同轴输送，8 F导引导管（对照组）或8 F BGC（球囊组）放置在颈总动脉远端或颈内动脉起始段，5 F Navien导管于C1水平。对于颈内动脉起始端闭塞段应用3 mm球囊进行预扩张，随后负压抽吸情况下跟进5 F Navien导管至颈内动脉颅内段。利用0.36 mm微导丝引导，大脑中动脉闭塞处穿插Rebar 18或Rebar 27微导管，造影以明确栓子的远近端。栓子处放置Solitaire支架，恢复血流后，支架张力作用下输送Navien导管至Ml段栓子近端。Solitaire支架放置5 min后，将冲洗等渗盐水关闭，拧开5 F Navien的Y形阀，使支架、Rebar 18微导管全部同时拉出体外，直接用2个50 ml注射器连接上5 F Navien导管和8 F导引导管同时抽吸。Navien导管头端保持在M1段的局部，重新连接Y形阀后再造影。依照第1次取栓效果判断是否再次取栓。

对于两组中颅内血管开通后，而颈内动脉起始端重度狭窄或闭塞的患者，先将Spider保护伞置于颈内动脉岩谷段平直段，之后在狭窄段或闭塞段应用4 mm球囊扩张，随后置入Wallstent自膨式支架。

四、术后情况记录

手术后对所有被试进行为期90 d的随访观察，评估术后一周NIHSS分、出院时NIHSS评分和术后90 d mRS评分，并随访观察所有被试是否发生手术并发症，包括栓塞、出血和死亡。

五、数据分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±s标准差表示，两组间比较采用t检验。非正态分布测量数据以中位数表示，组间样本率（组成比）比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。球囊组和对照组被试进行比较分析：其中数值型数据进行独立样本t检验；比率类数据进行卡方检验，P＜0.05表示差异具有临床显著性。使用Pearson法进行术前指标和术后临床结局指标的相关分析（二分类数据赋值：是 =1，否 =0；阻塞部位赋值：ICA=1，ICA+M1=2，ICA+M2=3，M1=4，M2=5），P≤ 0.05表示差异具有临床显著性。

研究结果

一、被试情况汇总

如表1所列，球囊组共32例被试，对照组35例被试。两组被试的年龄和男女性别比无显著差异。关于疾病史，具有高血压史、高血脂、房颤或其他心脏病、冠心病、卒中史和吸烟史的被试在两组被试中的比例无显著差异。但是，球囊组中具有糖尿病史的被试比例高于对照组。球囊组被试中不同阻塞部位的被试比例与对照组相比无显著差异。此外，两组被试术前评估结果显示，ASPECT评分和入院时NIHSS评分也没有组间差异。

表1 两组被试术前情况比较分析结果

二、两组被试手术经过和结果比较分析

两组被试的手术时间无显著差异。但是，球囊组被试手术中的取栓次数显著少于对照组。临床结果显示，球囊组术后TICI分达到2b～3的被试比例与对照组被试的比例无显著差异。两组被试的术后1周NIHSS评分无显著差异。但是，球囊组被试的术后90 d mRS评分显著低于对照组。两组被试的90 d内栓塞并发症和脑出血发生率无显著差异。两组被试90 d跟踪随访期间死亡发生率也无显著差异。

三、两组被试术前和术中情况与临床结果的相关分析结果

所有被试的术前情况和临床结果进行的两两相关分析结果显示，在手术中是否使用了球囊导引导管与患者术后90 d mRS评分有显著相关性。此外，mRS评分与卒中史有显著相关。术后1周NIHSS评分与冠心病史有相关性。所有被试的死亡率与糖尿病史有相关性。入院时被试的NIHSS评分与栓塞病发率有相关性。

讨 论

本研究招募的两组被试的年龄和性别比例相似。被试的疾病史，有高血压、高血脂、房颤、吸烟、冠心病、卒中史和其他心脏病的病人比例在两组中都类似。只有球囊组中有糖尿病的患者比例显著高于对照组。既往研究已经证明急性缺血性脑栓塞合并糖尿病患者的平均血小板量显著升高而且血栓中纤维蛋白含量更高，预示着预后不良和更高的术后并发症风险[13-14]。值得注意的是，根据研究的相关分析，结果显示有糖尿病史的被试术后90 d mRS评分倾向于更高。而两组比较分析结果显示，球囊组被试的术后90 d mRS评分显著低于对照组，而且相关分析也进一步证明手术是否使用球囊导引导管与术后90 mRS评分密切相关。这说明取栓手术中BGC的使用能获得更好的远期预后。两组被试在术前的评估如入院时NIHSS和ASPECT评分都无显著差异。两组被试分别采用球囊导引导管或普通导引导管进行血栓清除术，两个手术时间虽然无显著差异，但是使用球囊导引导管的取栓术的取栓次数显著少于使用普通导引导管的取栓次数。取栓手术中使用球囊导引导管，球囊充盈后，可起到临时阻断前向血流的作用，减少栓子的逃逸；同时由于球囊充盈后，理论上可以稳定取栓系统，减少取栓的次数，获得更高的成功率。而且这次研究的90 d内随访追踪期内两组被试的术后栓塞、脑出血和死亡发生率都无显著差异。目前国内外还没有类似的研究对采用球囊导引导管的取栓术后被试进行90 d的追踪随访研究。

Demerath等[9]对近几年关于使用球囊导引导管的取栓手术的临床调查结果显示平均手术时间在42～104 min内，本研究中球囊导引导管取栓手术的平均手术时间是101.91 min，这说明这次研究的手术时间处于正常范围内。Lee等[15]的回顾性研究结果显示，使用球囊导引导管的机械取栓术的平均手术时间显著小于未使用BCG的手术时间，而取栓次数两种手术之间无显著差异。本研究比较结果与Lee等的比较结果不一致。研究结果显示使用BCG手术和使用普通导引导管的手术时间无显著差异。但是使用BCG时取栓次数显著小于使用普通导引导管的手术。可能的原因是我们这次招募的被试是急性颈内动脉和大脑中动脉闭塞患者，而Lee等的研究招募的被试除了大脑中动脉阻塞患者还有颈动脉末端闭塞患者。

表2 两组被试手术经过和结果比较分析

表3 两组被试术前和术中情况与临床结果的相关分析

研究中，使用球囊导引导管的取栓术血栓再通后有96.88%的被试TICI分达到3～2b，但是与使用普通导引导管的达到TICI分达到3～2b的被试比例无显著差异。Velasca等[8,12]的研究结果与研究结果类似，显示使用球囊导引导管的取栓术后大约94.1%的被试的TICI分达到3～2b，和使用普通导引导管达到3～2b的被试比例无显著差异。但是Lee等[15]的研究中使用球囊导引导管被试中大约86.3%的TICI分达到3～2b，显著高于使用普通导引导管的被试。这可能是几个研究中招募的被试的术前状况和具体采用的取栓手术存在差异造成结果的不一致。

研究的不足之处在于，两组被试样本量较小，可能会影响研究结果的精确性。此外，研究未曾记录分析被试发病到股动脉穿刺时间的确切时间，所以未能将这个间隔时间纳入分析中。研究结果初步证明了机械取栓手术使用球囊导引导管相比于使用普通的导引导管具有优势，能改善急性脑梗塞患者的长期预后情况。