基于二分类logistic回归分析丹栀逍遥散方治疗肝郁化火型失眠症辨证思路研究*

黄春华 钟 良 韦玲芝 伍建光

失眠症是生活中的常见疾病，长时间得不到足够的睡眠时间将严重地影响人们的日常生活和工作效率。国医大师伍炳彩教授认为随着物质生活不断发展，工作生活压力不断变大，情志失调导致的失眠人数日益增多。情志受挫抑郁，容易出现少阳枢机不利，肝胆气机郁滞化火扰心而致失眠，故肝郁化火型失眠症患者数量越来越多。而丹栀逍遥散方是临床医者治疗肝郁化火型失眠症的常用方剂，但医家对于本方的应用大多根据于自身长期的临床经验，缺乏统一的标准而显得个性化、随意化，使疗效的好坏带有一定的偶然性与随机性，故运用科学的方法去探索医者运用经验方的辨证思路显得尤为重要。

对于方药选用的经验是临床医者经过不断的摸索实践而得出的，它蕴含着了临床医者辨证思路。而现如今对于方药的研究探索大多仍处于针对单一方药的疗效研究，分析医案经验等[1]，对于医家辨证论治思维的探讨较为缺乏，特别是对于国医大师辨证思路的隐蔽规律和潜在信息的探索严重不足，这将影响中医的传承。鉴于此，本研究以江西省中医院伍炳彩教授运用丹栀逍遥散方治疗肝郁化火型失眠为研究对象， 运用单因素卡方检验及二分类logistic回归分析的统计学方法，对其辨证论治思路进行探索研究。现报道如下 。

1 资料与方法

1.1 一般资料在门诊中收集2018年6月—2019年6月伍老运用丹栀逍遥散方治疗的80例肝郁化火型失眠症患者, 全部病例均符合《中国精神疾病分类与诊断标准·第3版》[2](CCMD-3) 的诊断标准，且全部签署知情同意书。其中男患者18例, 女患者62例, 男女比为9∶31;年龄15～77岁, 平均年龄(47.62±11.27) 岁；病程最短1个月，最长5年, 平均 (15.43±8.12) 个月。其中有53例患者就诊时正服用右佐匹克隆片、阿普唑仑、艾司唑仑等催眠药, 部分患者已产生药物耐受性或成瘾性而前来寻求中医中药治疗。

1.2 资料采集收集符合上述诊断标准的失眠症患者病史信息(病程、既住史、用药史等)、社会人口学信息(性别、年龄、工作、学历等)、中医四诊特征(主证、兼证、舌脉象等)、伍老的干预方案、治疗前后睡眠质量 (PSQI)[3]、情绪(SAS[3]、SDS[3]) 评分等材料。

1.3 治疗方法全部病例均以丹栀逍遥散为主方，并可随症微调药物。 正口服安眠药的患者, 暂按原剂量使用, 方药起效后，再行调整。加减: 少气懒言，精神萎靡、神疲乏力明显者加黄芪、党参等补气之品；阴虚较甚者加生地黄、百合、麦冬等滋阴药物；情绪烦躁不安，心神不宁，抑郁不欢者加入茯神、郁金、合欢皮等宁心安神解郁之物；兼有瘀血者加丹参、琥珀等活血安神之品。煎服法:加水500 ml煎45 min后加入薄荷,改小火慢煎1 min，取药汁300ml，分2次服用,治疗疗程为1个月。

1.4 疗效评估标准睡眠质量评估选用PSQI量表进行测评, 情绪变化评估选用SAS和SDS进行测评。每个患者治疗前后均测评1次，并进行治疗前后对比。 PSQI采用尼莫地平法计算总分减分率, 减分率>25%，即可判定为有效；反之，当减分率≤25%时，评定为无效[4]。

1.5 统计学方法采用Epidata数据库进行数据录入，采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料将采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、构成比等；计数资料用χ2检验或Fisher精确概率法；计量资料采用配对t检验；有效与无效组疗效影响因素分析采用二分类logistic回归分析；所有的统计分析均采用双侧检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预方案疗效与安全性分析(正向分析)

2.1.1 干预前后PSQI评分比较治疗前后相比较, 患者PSQI总分及七因子分均有不同程度的下降, 且其差异性有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 治疗前与治疗后PSQI评分变化 (例，

注:与治疗前相比,1)P<0.05

2.1.2 干预前后SAS和SDS评分比较治疗前后相比, 治疗后患者SAS和SDS评分均明显降低, 且其差异性具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

表2 治疗前后SAS和SDS评分比较 (例，

注: 与治疗前相比,1)P<0.05

2.1.3 疗效与不良反应临床有效：64例, 无效：16，总有效率:80.0%。初诊时服用镇静安眠药的53例患者中有23例在疗程结束时已停用安眠药，22例患者减量，仅有8例患者仍服用原剂量。治疗期间, 有7位患者在服用中药时出现头晕、四肢皮肤红疹、腹泻等现象, 症状较轻, 微调药物后症状好转或消失。

2.2 疗效与病证信息的相关性研究(反向分析)

2.2.1 肝郁化火型失眠症患者的病症信息频数表对80例患者中医四诊信息、社会人口学、病史特点等病证信息按出现频率进行统计分类，选取频率超过50%的病证信息，并按频率高低进行有序排列。见表3。

表3 病证信息频数分布表 (例，%)

2.2.2 有效和无效组之间病证信息差异性比较运用单因素分析方法，对无效组、有效组患者初次就诊时病例资料(社会人口学信息，病史特点，量表评分，中医四诊特征等因素)的差异性进行对比，入选标准为P<0.05，最后筛选出有统计学差异的变量有13个。其中烦(急)躁、女性、工作生活压力大、小便黄赤、病程短、入睡困难、胸肋不舒、舌红、脉弦、脉细变量与疗效成正相关，而惊悸、重度焦虑(SAS≥70)、中重度抑郁(SDS≥60)变量与疗效呈负相关。见表4。

2.2.3 将变量进一步行二分类logistic回归分析将单因素分析所得的具有统计学差异得13个变量行二分类logistic回归分析。自变量为上述13个变量，应变量为有效和无效。方法选用逐步法(step-wise,纳入标准P<0.05,剔除标准P>0.1)。最后得出得有统计学差异的变量为烦(急)躁、工作生活压力大、舌红和脉弦。(P<0.05)。本方治疗失眠的核心辨识依据可能为烦(急)躁、工作生活压力大、舌红和脉弦。见表5。

表4 有效和无效组间病证信息的差异性比较

表5 二分类logistic回归分析结果

3 讨论

失眠中医称之为 “不寐”“不得眠”。国医大师伍炳彩教授认为不寐虽病因有不一，然与肝关系最为密切。肝主疏泄，即统筹全身气机的升降出入，维持血液、津液的输布运行及调畅情志。若肝的疏泄功能失司，则全身气机、血液、津液运行失调，气血不能正常濡养脏腑，致使阳不入阴，阴阳失调，故而不寐。特别是临床上常见的因情志抑郁而引起的失眠，七情致病，肝脏为先，心志不畅，情志不舒导致肝气郁滞，气机疏泄失常，使阳气郁闭，郁久化热，热扰心神，魂不安藏，继发不寐。正如《症因脉治·内伤不得卧》所云:“肝火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气郁滞；或尽力谋虑,肝血所伤。肝藏血,阳火扰动血室,则夜不宁矣。”临床上伍炳彩教授常用丹栀逍遥散治疗肝郁化火型失眠，并取得不错的疗效。伍老认为丹栀逍遥散的辨识要点应把握以下几点：①大部分患者常有心志不遂，情志不畅的先史，生活或者工作中压力大，且以女性多见，这主要因为女性天生心思细腻而又敏感，偏于感性，在面对现今社会巨大的生活与工作压力时容易产生焦虑烦躁抑郁等情绪，且以脑力劳动者为主；②气机郁滞较重，常伴胸肋不舒、经期乳房胀痛等气滞症状；③火热之象，舌脉象以舌红、脉弦数为主，常兼有小便黄赤、口干等症状；④病程短，一般为1个月左右，病程长者容易变化成其他证候。

名中医在中医认识方面有较为深厚的理论基础，在其长时间不断探索、反复实践后，对中医理论本质的认识上有其独特的见解，能快速准确地把握住疾病的核心辨证要点，加上丰富的临床经验，使其总能取得较为优秀的治疗效果。在一定程度上，他们代表着中医理论与实践的精华。故他们的理论认识及诊疗思路值得我们去学习与借鉴。但目前名中医的诊疗经验框架的完整性尚有不足之处，如适应症与禁忌症的全面准确表达、辨识思维模式等，使后世医者不能全面准确细致地把握其辨证论治思维，影响第三方的诊疗效果，制约了中医中药的科学规范化、规模化运用，这极大的限制中医的传承与发展。因此，运用科学的研究方法去探索研究名中医的辨证论治思路显得尤为重要。故本研究经过单因素分析，得出伍炳彩教授运用本方治疗肝郁化火型失眠症有效患者与无效患者初次就诊时病症信息间有统计学差异的变量有13个，其中社会人口学信息2个，病史信息1个，心理情绪2个，中医四诊信息8个。可见伍老在治疗肝郁化火型失眠症时的辨治思路不仅依据中医四诊信息，还需结合病史、社会人口学、心理情绪等方面。这些变量中烦(急)躁、女性、工作生活压力大、小便黄赤、病程短、入睡困难、胸肋不舒、舌红、脉弦、脉细变量与疗效成正相关，而惊悸、重度焦虑(SAS≥70)、中度或重度抑郁(SDS≥60)变量与疗效呈负相关。提示本方治疗失眠症的适应症为烦(急)躁、女性、工作生活压力大、小便黄赤、病程短、入睡困难、胸肋不舒、舌红、脉弦、脉细，而当患者同时存在惊悸、重度焦虑及中重度抑郁症状时，往往治疗效果不佳。最后将上述13个变量进一步行二分类logistic回归分析，最后筛选得出的变量为烦(急)躁、工作生活压力大、舌红和脉弦，P<0.05。提示上述13个适应症中最佳辨治要点为烦(急)躁、工作生活压力大、舌红和脉弦。综上得出结论：丹栀逍遥散治疗肝郁化火型失眠的疗效确切，但具有其临床适用范围，本方治疗失眠的核心辨识依据可能为烦(急)躁、工作生活压力大、舌红和脉弦。

本研究表明在其临床适用范围，丹栀逍遥散治疗肝郁化火型失眠的疗效确切，它不仅能够治疗患者睡眠状况，还能改善情绪症状。但由于收集的样本数量不够，且本研究通过自制中医病情调查问卷表，使得收集的中医证候具有一定的主观性，故在往后的研究中将扩大研究样本数量，制作出更加客观科学的调查研究问卷表，以获得更强的循证医学证据。