中药外洗联合介入治疗与高压氧对糖尿病足患者的临床疗效

张丽晓，武雪亮，王立坤，李 蕾，戴守方，王瑞锋，陈 丽

（1.河北医科大学附属邢台市人民医院，河北 邢台054001； 2.河北北方学院附属第一医院血管外科，河北 张家口075000）

糖尿病足是常见的严重糖尿病并发症之一，主要是因糖尿病引发的神经病变与末梢血管病变所致，近年来随着糖尿病患病人群不断增多，该疾病发生率也持续升高，严重危害患者生活质量，也是导致患者截肢与死亡的常见原因［1］。研究表明，治疗糖尿病足的关键在于改善下肢血供与血液流变学，若血供问题能得到有效好转，则创面可明显改善［2］。

目前，临床治疗糖尿病足主要采取控制血糖、清创、抗感染等手段，但整体疗效欠佳，截肢率较高；介入治疗可起到再通血管、改善血运的作用，但随着术后时间延长，仍存在溃疡愈合缓慢、复发等问题［3］；高压氧治疗能促进下肢血供的改善，目前被广泛用于包括糖尿病足在内缺血缺氧性疾病的治疗中［4］；中药外洗属于中医外治范畴，将其用于糖尿病足时可起到改善局部血运、消肿止痛、促进组织再生的功效。本研究考察中药外洗联合介入治疗与高压氧对糖尿病足患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015 年2 月至2017 年4 月收治于河北医科大学附属邢台市人民医院的112 例糖尿病足患者，按照入院顺序编号，电脑自动摇出数字，若数值在编号范围内则选入，若超出编号则跳过，直至摇出112 例，再将其按照摇出顺序重新编号，奇数位为观察组，偶数位为对照组，每组56 例。其中，观察组男32 例，女24 例；年龄48～77岁，平均年龄（65.2±7.2） 岁；糖尿病病程6～25 年，平均病程（13.4±2.8） 年；Wagner 分级Ⅰ级12 例，Ⅱ级26例，Ⅲ级18 例，而对照组男35 例，女21 例；年龄49～75岁，平均年龄（64.7±6.8） 岁；糖尿病病程5～27 年，平均病程（12.8±3.3） 年；Wagner 分级Ⅰ级15 例，Ⅱ级25例，Ⅲ级16 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断分级标准 糖尿病足诊断符合国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会制定的《糖尿病足诊治指南》［5］标准，包括糖尿病，足部组织营养障碍，发生溃疡或坏疽，并伴一定程度的下肢神经和（或） 血管病变。DF 分级依据Wagner 分级［6］，包括（1） 0 级，有足溃疡危险，但无开放性病灶；（2） Ⅰ级，发生溃疡，但无感染；（3） Ⅱ级，溃疡感染病灶较深，多伴软组织炎，但未发生脓肿或骨感染；（4） Ⅲ级，发生深度感染，并伴脓肿或骨组织病变；（5） Ⅳ级，出现骨质缺损，可伴部分趾、足坏疽；（6） Ⅴ级，足大部坏疽或全部坏疽。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准 （1） 符合糖尿病足诊断标准；（2）Wagner 分级Ⅰ～Ⅲ级；（3） 无介入治疗禁忌症、无高压氧治疗禁忌症；（4） 患者知晓研究内容，自愿签署知情同意书；（5） 满足所有选项。

1.3.2 排除标准 （1） 重症感染、严重创伤；（2） 近3个月内并发其他糖尿病并发症，或发生可导致外周血管病变的其他疾病；（3） 心肺肝肾功能不全；（4） 凝血功能异常；（5） 近期吸毒、酗酒。（6） 具备1 项或多项者（至少具备1 项）。

1.4 治疗手段 2 组患者均给予基础治疗，包括控制血糖、血脂、血压，营养神经，抗炎，杀菌等。在此基础上，观察组给予介入治疗联合高压氧；观察组在对照组基础上加用中药外洗，组方金银花、黄连、白芷、菊花、当归、红花各10 g，五灵脂、甘草各15 g，乳香、没药各25 g，水煎取药液，放于木桶内，控制水温45 ℃，将患足浸泡在药液中，时间控制在30～60 min，擦洗皮肤以使药液充分吸收，早晚各1 次。2 组均治疗1 个月。

1.4.1 介入治疗 先行CT 血管造影检查，了解双下肢动脉病变数量和程度，采用Seldinger 技术进行股动脉穿刺，若血管狭窄＞50%，行血管内球囊成形术（PTA） 或支架植入术；若下肢节段性狭窄（直径2～4 cm），行PTA；若血管狭窄严重或血管闭塞，行支架植入术。术后常规给予抗凝、抗感染、控制血糖等对症治疗。

1.4.2 高压氧 匀速升压20 min，使舱内压升至0.2 MPa，稳压后戴面罩吸氧30 min，休息5 min，继续戴面罩吸氧30 min，匀速减压20 min，舱内压降至常压后出舱，每天1次，10 次为1 个疗程，连续3 个疗程。

1.5 疗效评定 参考文献［7-8］ 报道的方法。（1） 显效，创面愈合率≥60% 但＜100%，创面渗出液显著减少，新生肉芽组织、上皮组织生长良好；（2） 好转，创面愈合率≥20%但＜60%，创面渗出液有所减少，可见新生肉芽组织、上皮组织；（3） 无效，创面愈合率＜20%，创面渗出液无明显减少，肉芽组织生长不良。总有效率＝ ［（显效例数+有效例数） ／总例数］ ×100%。

1.6 指标检测 （1） 炎症因子，于治疗前后清晨抽取空腹静脉血各5 mL，3 000 r／min 离心10 min，取上清液，低温保存待测，采用全自动免疫和生化分析仪（瑞士罗氏公司） 检测血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α （TNF-α）、白介素-6 （IL-6） 水平；（2） 足部血流指标，于治疗前后采用LOGIQ7 彩色多普勒诊断仪（美国GE 公司） 足背动脉内径、足背动脉血流速度；（3） 生活质量，于治疗前、随访6 个月时采用36 项简明健康调查问卷（SF-36） 量表［9］对患者生活质量进行评估，包括生理功能、躯体疼痛、情感职能、生理职能、总体健康、活力、精神健康、社会功能8 个维度，共36 个条目，每个维度满分100 分，得分越高，生活质量越高；（4） 复发率，随访6 个月统计复发情况（血管造影检查显示动脉再狭窄或闭塞，即为复发）。

1.7 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%）， n＝56］

2.2 炎症因子 治疗后，2 组hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组炎症因子比较（， n＝56）

表2 2 组炎症因子比较（， n＝56）

注：与同组治疗前比较，∗P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

2.3 足部血流指标 治疗后，2 组足背动脉内径、足背动脉血流速度升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组足部血流指标比较（， n＝56）

表3 2 组足部血流指标比较（， n＝56）

注：与同组治疗前比较，∗P ＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

2.4 SF-36 评分 随访6 个月，2 组生理功能、躯体疼痛、情感职能、生理职能评分升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组SF-36 评分比较（， n＝56，分）

表4 2 组SF-36 评分比较（， n＝56，分）

注：与同组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

2.5 复发率 随访6 个月，观察组、对照组分别复发1、7例，前者复发率 （1.79%） 低于后 者（12.50%） （P＜0.05）。

3 讨论

糖尿病是常见的慢性代谢性疾病，随着病程进展可引发一系列微血管病变，并累及全身组织器官，进一步导致糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等，是患者致残致死的重要原因。糖尿病足作为常见的微血管病变之一，其发生机制为长期高血糖状态导致下肢动脉硬化，引发血管狭窄，使足部血液供应减少，引起组织缺血缺氧，进而对下肢神经、血管、皮肤造成损伤，严重者可损伤骨骼，引起患足进行性坏死，最终不得不截肢。研究表明，及早有效地控制血糖、改善下肢血液循环，可有助于阻止或延缓糖尿病足发生发展，减少其引起的致残或致死［10］。

介入治疗能有效重建下肢血供，起效快，症状缓解明显；高压氧是在密闭的高压舱内让患者呼吸纯氧，可有效提高机体内血氧分压与组织氧分压、血氧弥散率与弥散半径，促使机体内缺血缺氧状态得以改善，帮助建立侧支血供，修复受损神经，抑制血小板聚集，减少红细胞生成，加快血流速度［11］。研究表明，当人体组织处于高氧状态时，可抑制细菌生长，减少毒素生成，加快组织修复，促进伤口愈合［12］。刘济宁等［13］采用高压氧治疗糖尿病足，可有效促进患者血液流变学指标改善，患侧肢体周围神经传导速度显著提高，从而促进溃疡愈合。

IL-6、CRP、TNF-α 均为炎症反应的重要指标，其中IL-6 作为重要的炎症促炎因子，在糖尿病足炎症急性期发挥着重要的促炎作用；TNF-α 作为糖尿病足重要炎症递质，过量时可促进其他多种炎性因子形成，进而介导糖尿病足局部炎症反应；CRP 水平与糖尿病足感染严重程度呈正相关［14］。糖尿病下肢动脉病变的主要病理改变是动脉粥状硬化，而血管内膜损伤是动脉粥状硬化发病的主要机制。研究表明，糖尿病患者大多存在内皮功能损伤、凝血功能亢进，血液处于高黏高聚状态，微血管血流减缓，进而造成神经组织缺血缺氧，导致病情加重［15］。中药外洗时，药液在热力作用下可扩张血管，进而改善局部血液循环及微循环，对缓解糖尿病足临床症状具有显著疗效。

糖尿病足属中医“脉痹” “脱疽” “坏疽” 等范畴，多为本虚标实之证，本虚主要为气虚、阳虚、阴虚，标实多为湿热内生、瘀血内阻，发病机制主要为肝肾亏虚、消渴日久，并以足部刺痛与灼痛为主要症状表现，治疗以清热养阴、活血化瘀、通络止痛为主。中药外洗通过借助药力与热力的作用，可有效活血祛瘀、通络止痛，本研究所用该方由多味中药组成，其中金银花、菊花、白芷、红花、甘草具有清热镇痛、活血祛瘀功效，乳香、没药、黄连、当归、五灵脂具有通经活络、止痛生肌功效，诸药合用，共奏清热解毒、活血祛瘀、舒筋通络、止痛生肌等功效。研究发现，观察组总有效率高于对照组，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平降低，足背动脉内径、足背动脉血流速度更高，表明中药外洗联合介入治疗与高压氧对糖尿病足能有效改善患者机体内炎症反应，促进局部血液循环改善，其原因可能与汤药与患者皮肤直接接触，使药效直达病所，发挥疏通经络、和畅气血的功效有关。另外，观察组在生理功能、躯体疼痛、情感职能、生理职能改善方面显著优于对照组，生活质量明显提高，复发率明显降低。

综上所述，中药外洗联合介入治疗与高压氧对糖尿病足患者临床疗效显著，可改善患肢周围血液循环，缓解炎症反应，提高生活质量，降低复发率。