DKI对早期高压氧及溶栓联合治疗后

急性脑梗死患者的临床研究

王山山1 张 虎1 苏 茜1 姜兴岳1 张 林1 刘新疆1,2

脑梗死的致死率及致残率如此高，因此早预防、早诊断及早治疗脑卒中对于提高生活质量、降低疾病负担、保障生命健康具有极其重要的意义。脑梗死患者预后由于治疗方法的选择具有明显的差异，而预后较差的患者严重影响生活质量。高压氧治疗是一种应用广泛的物理疗法，现已应用多个方面的临床治疗，对应用在急性脑梗死治疗方面的高压氧，部分国内外学者亦做出了相应的研究。本研究主要探讨早期高压氧与溶栓联合对于急性脑梗死患者的临床价值及DKI的相关参数对于评价早期高压氧与溶栓联合治疗后急性脑梗死患者的临床价值。

方 法

1.一般资料

收集从2016年3月至2018年12月在我院神经内科接受溶栓治疗的急性脑梗死疾病患者57例，男32例，女25例。纳入标准：①首次发作；②接受溶栓治疗；③病程＜6小时；④认知、意识良好；⑤24个月内未接受溶栓治疗。排除标准：①复发脑梗死患者；②严重心肾功能障碍；③幽闭恐惧综合征；④其他MRI检查禁忌证；⑤检查不配合者及拒绝签署知情同意书者；⑥其他高压氧治疗禁忌证；⑦脑梗死发作时间不明确；⑧其他溶栓治疗禁忌证。依据以上标准，本研究最终纳入了41名急性脑梗死患者，采用随机信封法进行随机分组，分为控制组和对照组，其中控制组男13例、女8例，年龄范围42～75岁，中位年龄54.3岁，对照组男11例、女9例，年龄范围41～70岁，中位年龄52.3岁。本研究通过了医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

2.治疗方法的选择

对照组及控制组患者均采用常规溶栓治疗：静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂，剂量按照0.9mg/kg，但是最大不得超过90mg，首先在最早1分钟内静脉推注10%，然后90%静脉滴注1小时，随后滴注脑细胞保护剂，严密监护患者最少24小时；发病超过4.5小时但在6小时以内，可参照适应证和禁忌证静脉滴注尿激酶，剂量为100万IU，用生理盐水200ml稀释，静脉滴注30分钟，同样严密监护患者最少24小时；患者必须抗凝治疗的，均须在溶栓24小时后才能阿司匹林抗凝治疗。控制组额外给予高压氧治疗，压力0.25MPa，加压15～20分钟，减压时间20～25分钟稳压吸氧持续1小时，其中戴面罩吸纯氧0.5小时，休息10 分钟后再吸0.5小时，休息5mm后改吸舱内空气，1次/d，10天1个疗程，根据病情情况治疗1～2个疗程。

对照组和控制组治疗前、治疗后2周分别给予美国国立卫生研究院卒中量表评分，同时给予MRI检查（发病12～24小时），主要为DKI序列。

3.MRI检查仪器与方法

所有患者均接受常规头颅MRI检查序列及DWI序列、DKI序列。所有扫描均采用西门子Skyra 3.0T超导型磁共振扫描仪；线圈采用标准8通道头颈联合线圈；扫描序列行常规检查为受检者仰卧位，戴防噪耳塞，利用泡沫垫结合固定带稳定头部，减少头部不自主运动。

磁共振检查扫描参数：DKI：重复时间7500ms， 回 波 时 间 94ms， 层 厚 2.5mm， 视 野220mm×220mm，激励次数1，b值选择0、1000s/mm2和 2000s/mm2，b=0、1250s/mm2、2500s/mm2，b值取0、1000s/mm2及2000s/mm2，每个非零b值施加30个扩散敏感梯度场加的方向，扫描时间7.02分钟。

4.MR图像处理与分析

扫描结束后，选择2名经验丰富的副高以上职称影像诊断医师对脑梗死区域及对侧相应正常区域进行测量DKI相关参数值。DKI相关参数由扫描原始数据经过西门子科研序列所得：平均扩散峰度（mean diffusion，MDK）、 径 向 峰 度（axial kurtosis，KAX）、轴向峰度（radial kurtosis，KRAD）。采用Freehand ROI法分别测量相关参数。在患者脑梗死病变区中心选择ROIs，测量的准确位置及大小由两名影像诊断医师选择，每个数值重复测量3遍后取均值，ROI为7～139mm2，测量数值时避开脑沟、脑裂、脑池及脑室系统的区域，最终得到DKI相关参数数值的变化情况。

5.效应指标

美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS) 是Thmos等1989年为研究急性脑卒中的治疗效果所设计的由15个项目构成的神经功能检查量表，主要是从以下三个量表选择更有意义的项目构成了一个综合性量表：Toronto Stroke Scale，Oxbury Initial Severity Scale，Cincinnati Stroke Scale。该量表在使用上简便，易被医护人员快速掌握，且有不易疲劳的特点，一天内可以多次检查。内容一致性好，此量表具有很好的效度。

6.统计学分析

采用SPSS 19.0统计学进行各个参数的数据分析。数据均用表示，统计法采用配对t检验比较皮层下脑梗死四个时期病灶区与对照测各个参数值，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.对照组、控制组一般资料情况

两组性别、年龄等方面比较，P＞0.05，说明两组具有可比性（表1）。

治疗前对照组与控制组NIHSS评分比较，P＞0.05，均没有明显差异，表示治疗后数据具有可比性。两组治疗前与治疗后2周相比，P＜0.05，即差异具有统计学意义，表示两组的治疗均有效；控制组NIHSS评分与对照组相比，P＜0.05，差异有统计学意义。

表1 对照组、控制组一般资料比较情况()

表1 对照组、控制组一般资料比较情况()

项目 对照组 控制组 χ2/ t P性别（男/女） 20（11/9） 21（13/8） 0.504 0.478年龄（ ） 58.84±8.43 56.56±8.49 0.822 0.417images/BZ_16_1577_592_1657_638.png

表2 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象NIHSS评分比较()

表2 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象NIHSS评分比较()

组别 治疗前 治疗后2周 t P对比组（n=20） 9.78±1.86 4.83±1.29 8.974 0.000控制组（n=21） 10.11±1.91 5.84±1.46 13.113 0.000 t 0.527 2.216 P 0.601 0.033

表3 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象MDK值比较()

表3 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象MDK值比较()

组别 治疗前 治疗后2周 t P对比组（n=20） 2.22±0.26 1.94±0.11 1.839 0.073控制组（n=21） 2.11±0.23 1.83±0.35 3.101 0.003 t 1.471 2.826 P 0.149 0.007

表4 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象KAX值比较()

表4 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象KAX值比较()

组别 治疗前 治疗后2周 t P对比组（n=20） 2.32±0.31 2.08±0.21 5.241 0.000控制组（n=21） 2.52±0.37 1.82±0.18 7.889 0.000 t 1.875 2.559 P 0.068 0.014

表5 治疗前、治疗后2周对照组、控制组研究对象KRAD值比较( ) ±sx

3.对照组和控制组DKI相关参数的比较（表3～5、图1）

治疗前对照组和控制组DKI相关参数比较t检验P＞0.05，均没有明显差异，表示治疗后数据具有可比性。治疗后两周，两组的MDK值、KAX与KRAD数值比较治疗前数值均下降。对照组与控制组MDK值、KAX与KRAD数值两两相比，P均＜0.05，差异具有统计学意义。

讨 论

在住院病人中我国急性脑梗死患者病死率在发病后1个月时约3.3%～5.2%，3个月9%～9.6%，1年病死率11.4%～15.4%[1]。因此早预防、早诊断及早治疗急性脑梗死对于提高生活质量、降低疾病负担、保障生命健康具有极其重要的意义。目前，脑梗死治疗主要手段是溶栓、支架置入并血管成形术、神经保护药物、颅内压和康复训练[2]。临床上作为恢复血流的最重要的治疗措施是溶栓治疗，目前我国主要使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶，有效抢救时间窗为6小时内[3]。急性脑梗死的主要病理变化为各种原因导致脑汁局部供血减少甚至相应血管或小远观闭塞，导致相应血管小血管供应的脑组织的血氧供应障碍，在给予高压氧治疗方法下，可以一定程度上提升局部缺氧脑组织的相应供氧量与储氧量。

针对超急性期脑梗死的检出，磁共振检查作为首选，特别是近年来发现了一些新的技术，扩散加权成像技术（diffusion weighted imaging，DWI）、扩散峰度成像技术（diffusion kurtosis imaging，DKI），使脑梗死的早期诊断更加准确。DWI是一种能够检查活体组织水分子扩散运动的一种技术，Sevick等[4]学者研究发现，ADC值在诊断脑梗死中具有重要价值，病灶区细胞开始时的水肿是细胞源性水肿，此时相应部位水分子扩散受到限制，ADC值减低，DWI信号明显增高。DKI假设活体内水分子扩散运动遵循高斯分布，对于不同部位、病变的水分子扩散受限程度进行量化，从而进行疾病的诊断。由于活体组织微结构的复杂性致使活体组织内的水分子扩散运动是受限的，并不符合布朗运动的高斯分布模型，随着b值的增大所产生偏差增大，因此DWI并不能如实反映水分子扩散运动的真实状况，而扩散峰度成像更接近活体组织水分子扩散运动的真实状况，空间分布更加复杂，对水分子扩散运动的不均特性更加敏感，可以量化水分子运动位移的偏差，并能够解决多神经纤维交叉问题[5]。Guo等[6]学者研究发现，MK、K、K┴在脑梗死急性期出现峰值，然后逐渐下降。陈慧铀等[7]学者发现，DKI技术比DTI成像能显示更多的组织信息及微观结构改变。在本研究中，DKI相关参数在急性脑梗死后数值均升高，且在治疗后均有回升。高压氧最初是在19世纪开发的，现在已经广泛应用于减压病、气性坏疽[8]、一氧化碳中毒[9]及创伤性脑损伤[10]等。现在亦有不少已经将高压氧用于临床治疗脑血管。Singhal等[11]认为在当前脑梗死溶栓治疗和先进的神经影像学研究中，高压氧治疗法可能具有新的意义，如果在最初几小时应用在脑卒中发作后患者，我们可以得到挽救脑组织的影像学证据。Satyarthee等[12]阐述了高压氧治疗急性脑卒中的治疗机制，高压氧是可以治疗缺血再灌注损伤的，它能保持脑梗死病灶边缘组织的活力，减少相应部位的线粒体功能障碍，阻止急性脑梗死的炎症级联反应，其相关的基础研究和临床资料表明高压氧治疗急性脑梗死是一种安全有效的治疗方法。

高压氧治疗急性脑梗死的机制还不是很明确，目前认为高压氧治疗急性脑梗死的主要机制如下[13]：高压氧治疗能够增强脑梗死部位的动脉部分氧气含量，从而改善氧气输送并增加病灶脑组织的氧气供应；稳定血脑屏障，减少脑水肿；改善脑微循环及脑代谢，从而产生足够能量，保持细胞离子稳态性；通过调节脑血流量及减轻脑水肿；缓解脑梗死后神经炎症；减少脑缺氧缺血；减轻氧化应激并抑制缺血再灌注损伤；减轻梗死部位脑血管痉挛；有利于神经发生和血管生成。MRI多个序列可以快速评价静脉溶栓治疗超急性期缺血性脑卒中应用[14]，在本研究中，DKI相关参数的变化与NHISS评分一致，可提供梗死灶区的微观结构的组织病理变化，有利于脑梗死的诊断和治疗[15]。

然而，目前高压氧治疗并没有列入急性脑梗死治疗指南内[3]，主要由于高压氧治疗机制是复杂的，同时其治疗时间窗和高压氧剂量的选择没有明确的标准，而且高压氧治疗能够出现不良反应，常见的有中耳气压伤，因而高压氧在临床上的普遍推广应用受阻，2013年8月，美国食品和药物管理局将动脉闭塞作为高压氧治疗具体适应证之一，从某一定程度上为高压氧医疗的发展提供了机会。本研究发现治疗后2周，控制组NIHSS评分高于对照组，且有统计学意义。两组的MDK值、KAX与KRAD数值治疗后比较治疗前数值均下降，对照组与控制组MDK值、KAX与KRAD数值相比，差异具有统计学意义。以上说明了高压氧治疗具有一定的疗效，提示高压氧治疗对于改善神功能缺损具有治疗价值。

本研究中存在一定的局限性，首先因为样本量相对较少，有些结果可能会存在一定偏差；高压氧治疗时间、氧气剂量、压力的选择只是根据文献进行的一种选择，在今后的研究中，在保障人文伦理的前提下，进行多种高压氧治疗方式的选择，使数据更有说服力。