颅底凹陷患者术后枕颈角对下颈椎曲度的影响

李根锋，廖文胜，朱忠培，吴研飞

(郑州大学第一附属医院 骨科二病区，河南 郑州 450000)

颅底凹陷(basilar invagination，BI)属于枕颈交界区的异常，发病率不高，常合并寰枕融合、寰枢椎脱位、寰椎发育不良、齿突畸形、Chiari畸型、软骨发育不良、Klippel-Feil综合征等畸形。多项研究认为，BI主要表现为齿状突进入枕骨大孔压迫延髓及小脑，初期可不表现任何症状，随着年龄的增长，症状逐渐显现，临床症状和体征多变，严重时可出现心率、血压及呼吸异常等症状[1-2]。结合临床症状、体征、影像学测量等手段有助于该病的诊断[3-4]。目前对于BI的治疗以手术为主，目的主要是解除脊髓所受压迫，重建枕颈区稳定性，为患者神经功能的恢复创造有利条件。后路枕颈融合术已为广大临床工作者所接受，但对于后路融合术中枕颈角的选择尚无统一标准[5-6]。本研究进行了较长时间的术后随访，以期为临床工作者提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2010年1月至2016年12月于郑州大学第一附属医院因BI行后路复位枕颈融合术且临床资料完整的17例患者。纳入标准：(1)术前明确诊断为BI；(2)仅行后路枕颈融合术；(3)临床及影像学资料完整。排除标准：(1)既往有颈部疾病手术史；(2)随访丢失。所有患者术前均行中立位颈椎侧位片、CT及MRI检查。在放射学检查前获得知情同意。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法首先行颌枕带牵引2周，二期行哈罗氏架外固定，可根据X射线检查，逐渐提高牵引力量，根据牵引程度，牵引时间1～4周[7]。三期于哈罗氏架外固定下行枕颈融合，经口气管插管全麻，俯卧位，拆除哈罗氏架后片，固定并持续牵引头环，取后正中切口，充分显露枕骨及上颈椎棘突和椎板，C臂透视下置入2枚枢椎椎弓根螺钉或侧块螺钉，预弯Y形枕骨钛板至生理曲度，将其固定于枕部后正中处，选用长度适当的钛棒，预弯至一定角度，利用头环及钉棒力量使寰枢椎获得满意复位，拧紧螺帽。C臂透视位置满意，以自体髂骨咬成骨泥植骨，放置引流，缝合切口。

1.3 术后处理术后常规应用抗生素、营养神经等药物。3 d后，拔出引流管下地行走，并拍摄中立位颈椎侧位片，戴颈托3个月。

1.4 观察指标于PASS图像工作站中在颈椎中立侧位DR片上测量术后3 d及术后末次随访时的O-C2角及C2～7Cobb角。O-C2角：麦氏线与枢椎下缘平行线之间的交角[8-9]。C2～7Cobb角：枢椎下缘平行线与C7锥体下缘平行线之间的交角[10-11]。若患者合并C2～3先天融合，则以C3椎体下终板线代替C2椎体下终板线进行测量。分别由3名有临床经验的医生测量所有数据，其平均值作为最终测量数据。

2 结果

2.1 一般资料本研究共17例患者，其中男4例(23.5%)，女13例(76.5%)；年龄12～60岁，平均(37.9±13.4)岁；随访时间25～90个月，中位随访时间69(35.5，74.0)个月，体质量指数18.7～29.6 kg·m-2，平均(24.1±2.5)kg·m-2，高血压1例(5.9%)，糖尿病2例(11.8%)，吸烟3例(17.6%)。主要合并畸形有寰枕融合13例(76.5%)，寰枢关节脱位11例(64.7%)，Klippel-Feil综合征8例(47.1%)，脊髓空洞6例(35.3%)，Chirai畸形6例(35.3%)，扁平颅2例(11.8%)。

2.2 C2～7Cobb角术后3 d，不同O-C2角患者组间C2～7Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时3组间C2～7Cobb角比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d与末次随访相比，10°≤O-C2角≤20°组C2～7Cobb角变化无统计学意义(P>0.05)，O-C2角<10°组和>20°组变化差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 17例BI患者术后3 d和末次随访时C2～7Cobb角比较

2.3 O-C2角与C2～7角相关性分析对术后3 d及末次随访时收集的患者O-C2角与C2～7角进行线性回归分析，结果显示，术后3 d O-C2与C2～7非正态分布，Spearman检验二者不呈线性相关(rs=-0.306，P=0.232)，而末次随访时二者呈负相关(r=-0.780，P<0.001)。

3 讨论

目前关于O-C2角与C2～7角的测量及其意义，已有许多学者研究了枕颈角(O-C2角)与下颈椎曲度变化之间的关系，该角重复性、可靠性较高，临床工作中较易测量，因此，选取O-C2角作为术后枕颈角的测量有较大的临床意义[9,12]。王涛等[13]研究表明，C2～7Cobb角测量方便，重复性和可靠性均较高，C2～7Cobb角测量法因采用C2及C7椎体下缘终板延长线测量，避免颈椎曲度异常时C1～2Cobb角对颈椎曲度的影响，为临床工作研究下颈椎曲度的变化提供了较可靠的测量方法。因此，选取Cobb角作为下颈椎曲度的测量具有较大的临床意义。

该样本中术后3 d各组间Cobb角差异无统计学意义，而末次随访时各组间Cobb角差异有统计学意义，表明末次随访时的Cobb角较术后3 d时有明显的变化；术后3 d与末次随访相比10°≤O-C2角≤20°组变化差异无统计学意义，说明该组中患者术后下颈椎Cobb角没有明显变化。O-C2角<10°组及O-C2角>20°组变化有统计学差异，说明O-C2角<10°组和O-C2角>20°组患者术后下颈椎Cobb角发生了明显的变化。O-C2角<10°组术后3 d与末次随访时相比显著性增大，O-C2角>20°组术后3 d与末次随访时相比显著性减小。线性回归分析显示O-C2角与C2～7角在末次随访时存在显著性负相关，表明在BI患者中，为了维持身体矢状位平衡，枕颈角与下颈椎曲度之间存在着某种平衡机制，若枕颈角过大则下颈椎曲度会代偿性减小，反之则下颈椎曲度会代偿性增大。该样本中术后3 d O-C2角与C2～7角无明显的线性关系，分析其原因，考虑可能是样本个体差异。

目前关于BI患者术后合适枕颈角的选择尚无统一标准。Passias等[12]通过分析58例患者的影像学资料，认为术后O-C2角应固定于15°左右。王鑫鑫等[14]研究发现，术后O-C2角为9°～22°组患者下颈椎退变及曲度异常的发生率较小，因此，该学者认为枕颈角的合适固定范围应为9°～22°。孟阳等[9]通过对21例患者术后影像学资料的分析，认为术后O-C2角应尽量矫正至正常范围并避免超过20°。本研究发现术后O-C2角与Cobb角呈负相关，且10°≤O-C2角≤20°组变化明显小于O-C2角<10°组及O-C2角>20°组。因此，笔者认为BI患者术后合适的O-C2角应为10°～20°，不宜过大或过小，若术中固定枕颈角<10°，则患者术后为维持矢状位平衡，下颈椎曲度Cobb角会代偿性增大，术中固定角度>20°则下颈椎曲度Cobb角会代偿性减小，这与Passias及孟阳等[9,12]的研究结果相似，而与王鑫鑫等[14]的研究结果不同。其原因可能是患者术后下颈椎曲度的影响因素较复杂，是一个综合因素作用的结果，而BI也是枕颈部复杂的畸形，因此，BI患者术后合适枕颈角的选择仍需要进一步研究。术者在术中可注意以下两点：(1)锁紧内固定之前行术中透视并依据透视结果调整枕颈角度于合适范围即10°～20°；(2)钛棒预弯的角度与枕颈交界区弧度一致。