疏肝健脾法治疗亚临床甲亢临床观察*

武娜杰 孟 昱 高 瑄 李 博 马德权

亚临床甲状腺功能亢进症(SH)是指血清游离甲状腺素(tetraiodothyronine，FT4)和血清游离三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，FT3)水平正常而血清促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)由于受抑制而低于正常的一种特殊类型的甲亢。SH的发病因素与甲亢相似，其发病率在0.2%～16%。SH临床表现十分隐蔽、易被忽视，但经长期随访，发现SH可能发展为临床甲亢、影响心血管系统、加重骨质疏松、增加罹患老年性痴呆的危险性，故SH已成为近年来关注的热点和难点之一。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题于2013年10月—2015年9月在天津市黄河医院纳入符合本研究标准的临床受试者60例，按照入组时间先后根据随机数字表法将受试者随机分为试验组40例，后期脱落2例，和对照组20例，后期脱落1例。试验组40例，男16例，女24例；年龄20～59岁，平均(44.834±13.386)岁；病程4～25 d。对照组20例，男9例，女11例；年龄22～57岁，平均(41.310±12.305)岁；病程4～25 d。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医参照中华医学会内分泌学分会的中国甲状腺疾病诊断指南[1]，SH诊断标准。符合中医肝郁脾虚证辨证标准。

1.3 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者；②有严重心、脑、肝、肾等并发症或合并其他严重原发性疾病、精神病患者；③有垂体疾病患者；④现服用影响甲状腺激素的药物(如胺碘酮等)及服用糖皮质激素者；⑤根据医生判断，容易造成失访者。

1.4 治疗方法 2组受试者均给予生活方式干预。试验组在此基础上采用疏肝健脾方(颗粒剂)治疗，其为天津市黄河医院科室协定处方，由柴胡15 g,郁金15 g,枳壳10 g,香附15 g,当归15 g,白芍15 g,茯苓15 g,白术15 g,党参20 g,黄连15 g,菊花15 g,生龙骨15 g,生牡蛎15 g，甘草5 g组成。每次1袋，日2次，早晚分服。60 d为一个疗程，连用120 d。

1.5 疗效判定标准 疾病疗效：临床痊愈：治疗后促甲状腺素恢复正常水平；有效：治疗后促甲状腺素较治疗前上升10%以上，但未复常；无效：未达到上述标准者。中医证候疗效：临床痊愈：中医证候明显改善，中医证候积分和减分率≥70%；有效：中医证候明显改善，中医证候积分和减分率≥30%，且<70%；无效：未达到上述标准者[2]。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS 21.0进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清促甲状腺素(TSH)实测值 基线及治疗60 d、120 d的血清学TSH实测值的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且FAS、PPS分析结论一致，见表1。治疗60 d、120 d各访视点较之基线的TSH升高值的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且FAS、PPS分析结论一致。见表2。

2.2 血清促甲状腺素(TSH)复常率 TSH复常即治疗后血清学TSH≥0.1 uIU/ml。治疗60 d、120 d TSH复常率的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且FAS、PPS分析结论一致。见表3。

2.3 疾病疗效 治疗60 d、120 d的疾病疗效等级的组间比较，差异均无统计学意义，且FAS、PPS分析结论一致；治疗60 d、120 d的疾病疗效总有效率(临床痊愈+有效)的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且FAS、PPS分析结论一致。见表4。

表1 治疗后各访视点血清TSH实测值的组间比较 (例，

表2 治疗后各访视点血清TSH较之基线变化情况的组间比较 (例，

表3 治疗后各访视点血清TSH各组复常率的组间比较 (例)

注：TSH≥0.1uIU/ml为复常

2.4 中医证候疗效 治疗60 d、120 d的中医证候疗效等级的组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且FAS、PPS分析结论一致；中医证候疗效总有效率(临床痊愈+有效)，试验组高于对照组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，且FAS、PPS分析结论一致。见表5。

表4 2组患者治疗60 d、120 d疾病总有效率比较 (例，%)

表5 2组患者治疗60 d、120 d中医证候总有效率比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.5 中医证候积分和 基线的中医证候积分和的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且FAS、PPS分析结论一致；治疗60 d、120 d访视点中医证候积分和，试验组低于对照组，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且FAS、PPS分析结论一致，见表6。各组治疗60 d、120 d访视点较之基线的中医证候积分和下降值，试验组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且FAS、PPS分析结论一致。见表7。

表6 基线及疗后各访视点中医证候积分和的组间比较 (例，

注：与对照组比较，1)P<0.05

表7 基线与疗后各访视点中医证候积分和变化情况比较 (例，

注：与对照组比较，1)P<0.05

3 讨论

3.1 中医学认识 亚临床甲亢(SH)是一种特殊类型的甲亢或甲亢的一种特殊状态,属于甲亢轻症阶段。中医学无“甲亢”之名，但根据其临床特征当属中医学“瘿病”范畴，《济生方·瘿瘤论治》曰:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。” 多因患者长期恼怒忧思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，阴津不布，凝结生痰;或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻。而五志过极易化火伤阴，灼津成痰，痰凝更甚，气痰火壅阻于颈前，故渐起瘿肿。除有甲状腺肿大之外，还有甲状腺激素分泌旺盛的病理改变。《诸病源候论·瘿候》提出“瘿者，由忧恚气结所生”。说明情志因素在甲状腺疾病发病中具有重要作用。中医理论认为，脾为生痰之源，若肝郁横逆犯脾，则脾胃损伤，痰浊内生，阻滞气机，可诱发瘿瘤之症。SH为甲亢的轻症阶段,其病机为肝气郁滞，肝火上炎，肝郁疏泄失常横逆犯脾而致脾气虚弱，虚实夹杂，以实证为主。

3.2 疏肝健脾法对SH的有效性与安全性评价 本研究结果显示，各组治疗60 d、120 d促甲状腺素治疗前后及组间比较，差异均无统计学意义，2组疾病疗效总有效率(临床痊愈+有效)比较，差异均无统计学意义，试验组中医证候疗效总有效率(临床痊愈+有效)高于对照组，差异均有统计学意义。各组治疗60 d、120 d访视点较之基线的中医证候积分和下降值，试验组高于对照组，治疗前后自身变化情况的组间比较，试验组的差异均有统计学意义。试验组治疗120 d各单项症状的消失率均高于对照组，其中部分单项症状(烦躁易怒或情志抑郁、便溏不爽、脘胁胀痛，口苦咽干、腹胀)消失率的组间比较，差异均有统计学意义。在使用疏肝健脾法过程中未发生不良反应，安全性好。

3.3 疏肝健脾颗粒的组方分析及相关药理学研究 自拟方药:柴胡15 g,郁金15 g,枳壳10 g,香附15 g,当归15 g,白芍15 g,茯苓15 g,白术15 g,党参20 g,黄连15 g,菊花15 g,生龙骨15 g,生牡蛎15 g，甘草g。方中柴胡、郁金、白芍、枳壳、香附疏肝理气解郁；黄连、菊花苦寒泻火，清肝热；党参、茯苓、白术健脾利湿；肝藏血，肝有热则易伤阴血，故用当归活血；生龙骨、生牡蛎消痰软坚，清肝泻火；甘草调和诸药。诸药合用共奏疏肝清热，健脾利湿功效。现代药理研究柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、党参、黄连、菊花、甘草均具有调节机体免疫功能等作用。柴胡、郁金、白芍、茯苓等药物具有保肝功效，香附、菊花具有强心和减慢心率，增强心血管系统作用。

3.4 疏肝健脾法作用机理的探讨 肝郁脾虚是亚临床甲亢病理基础，肝与脾在生理上相互依存，在病理变化相互传变、相互影响[3，4]。正如《医学衷中参西录》所说：“肝脾者，相助为理之脏也……肝木过盛可以克伤脾土……其寄生相火也，可借火以生土”。而脾病亦可传之肝，脾胃虚弱，中焦气化不利，脾不散精，肝失疏泄，以致精液不归正化而为湿为痰。肝属木主疏泄，脾属土主运化，肝调一身气机，脾胃为气机升降枢纽，脾主运化，赖肝胆少阳之气升发，肝主疏泄，脾运化水谷精微上承于肝以滋肝木。而肝气疏达脾气健旺之后，肝魂得安，脾意得藏，情志与脏腑生理功能相互促进，正所谓病情者当以情解之，情志和畅更有利于病情恢复。近年来，有研究认为肝郁脾虚证的发生机制与中枢神经系统关系密切。疏肝健脾法的中枢调控机制，对于从精神情绪角度防治慢性病有指导意义[5]。增强患者机体免疫力，故亚临床甲亢的治疗使用疏肝健脾法，临床取得良好疗效，改善生活质量。本研究仅进行TSH，甲状腺激素及临床症状观察，细胞学机制有待于下一步研究。

综上所述，疏肝健脾法对于SH(肝郁脾虚证)临床疗效可靠、且安全性好，为SH的临床治疗提供了新的选择，从长远看降低了甲亢的发病率，将具有较好的社会效益和经济效益。