两种三维标测系统射频消融治疗右室流出道室性早搏对自主神经功能的影响

厉金海 彭 鹏 张 峰 徐建博 金梅花

佳木斯大学附属第一医院心血管内科，黑龙江省佳木斯市 154000

心率变异性[1]是指窦性心律下，逐次心搏周期之间波动变化的程度。心率变异性能够评估心脏交感神经、迷走神经的张力及两者的平衡性，具有定量测量、无创、重复性好等优点，成为自主神经功能评估的主要无创方法。射频消融术对自主神经有一定影响，可通过心率变异性反映。本实验通过记录EnSite Velocity5.0系统与EnSite Velocity4.0系统射频消融治疗右室流出道室性早搏患者术前2d、术后1d、术后3个月心率变异性，观察两种系统射频消融治疗右室流出道室性早搏对自主神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月—2019年9月因右室流出道室性早搏住院，并行射频消融治疗的患者30例。按照所选手术系统的不同，将其分为两组：EnSite Velocity5.0系统手术组15例，其中男6例、女9例、平均年龄(57.3±9.0)岁，EnSite Velocity4.0系统手术组15例，其中男7例、女8例、平均年龄(56.6±10.6)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入选患者入院给予常规检查。术前均停用抗心律失常药物，停药时间为5个半衰期及以上。术前均签署手术知情同意书。入选标准：(1)心电图特点符合右室流出道室早搏[2]；(2)24h动态心电图室早总数≥10 000次或室早负荷达到10%；(3)临床症状明显、药物治疗效果不佳、不明原因的左室功能障碍的频发室早患者。排除标准：排除器质性心脏病、因药物、电解质等因素致病患者、消融靶点非右室流出道者。

1.2 射频消融方法

1.2.1 EnSite Velocity4.0系统手术组：应用EnSite Velocity4.0系统对右室流出道行三维建模，术中进行局部激动顺序标测，并结合单极电图标测、基质标测和起搏标测寻找室性期前收缩靶点，并在最早的心室激动点进行起搏标测，确定消融靶点。设置温控模式，选择适当温度及功率，应用多次短时放电消融方法，室性早搏消失即为有效靶点。并在靶点及其周围巩固放电。

1.2.2 EnSite Velocity5.0系统手术组：应用EnSite Velocity5.0系统对右室流出道行三维建模，应用自动形态匹配功能只采集与体表12导联形态匹配的点、自动排除非临床室早，运用AutoMap高密度标测模块在心腔内完成高密度标测；将实时激动图叠加到电压图上分析心律失常机制；运用Scoremap起搏评分标测，直观指导起搏标测寻找靶点；使用TurboMap功能，在回顾模式下以10倍速完成第2次、3次的标测，使用AutoMark模块自动记录消融靶点信息及其运动轨迹。设置温控模式，选择适当温度及功率，应用多次短时放电消融方法，室性早搏消失即为有效靶点。并在靶点及其周围巩固放电。

1.3 观察指标 HRV分析：记录两组患者术前2d、术后1d、术后3个月24h动态心电图。通过美国DMS公司软件系统进行心率变异分析，并采用一位资深心电技师剔除异位搏动和伪差及进行校正。选取以下指标进行观察：SDNN(24h全部正常RR间期的标准差)、rMSSD(全程相邻RR间期之差的均方根值)、pNN50%(相邻RR间期相差>50ms的数量占总心搏量的百分比)、LF(高频功率)、HF(低频功率)。

2 结果

EnSite Velocity5.0系统手术组与EnSite Velocity4.0系统手术组患者频消融术后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，术后3个月上述指标均可恢复正常。术前2d，术后1d、术后3个月两组患者各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术前及术后两组心率变异指标的比较

注：V4为EnSite Velocity4.0系统手术组，V5为EnSite Velocity5.0系统手术组。

3 讨论

心率变异性作为评价自主神经功能的主要无创方法。时域分析及频域分析各项指标意义明确，为临床广泛应用。时域分析是一段时间内相邻正常RR间期的变异性，其测量主要指标[3]有：SDNN、rMSSD、pNN50%。SDNN为24h内各种心率变异因素的复合结果，是HRV最常用指标，其值反映交感神经活性，rMSSD、pNN50%反映迷走神经活性。频域分析是将心电信号转换为不同频率段的频谱图，并对其进行分析的方法，主要指标有HF、LF。LF反应迷走神经调节功能。HF反应交感神经和迷走神经系统对窦房结的复合调节作用[4]。HRV反映心脏自主神经功能，多项研究证明HRV可作为心律失常的独立危险因子，室性心律失常的危险程度随HRV各项指标降低而明显加重[5]，射频消融手术、冠脉血运重建等手术均可造成HRV改变[6]。提高标测靶点的精确度，减少无效放电次数，合理选择功率、温度及消融时间，操作导管动作规范等可能有助于减少射频消融术对自主神经损伤。射频消融术术后动态观察分析HRV，有利于手术术后情况判断、预后评估及观察自主神经发生变化。国内多项射频消融术治疗右室流出道室性早搏，观察术后HRV变化的研究[7-9]，均表明射频消融术后心脏交感神经及迷走神经活性均有不同程度的损伤，但术后2～3个月可恢复正常。与射频消融术对迷走神经损伤经过6周左右恢复正常的结论相一致[10]。

综上所述，结合本实验结果：EnSite Velocity5.0系统手术组与EnSite Velocity4.0系统手术组患者频消融术术后1d SDNN、rMSSD、pNN50%、LF、HF均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.01)，术后3个月上述指标均可恢复正常。术前2d、术后1d、术后3个月两组患者各项指标差异均无统计学意义。EnSite Velocity5.0是雅培新一代心脏三维标测系统，可使标测、消融更加高效、准确，减少无效放电，显著缩短操作时间。结合射频消融手术损伤机制推测，EnSite Velocity5.0系统对患者自主神经功能影响较小。本实验结果两组患者术后1d HRV指标无统计学意义，可能与本实验样本量较少、HRV受到众多因素影响，其自身敏感度和特异度不够高等因素有关。需要进一步大样本数据研究。HRV病理生理机制的进一步深入研究，将对HRV的临床意义阐明具有重要意义。