下颌骨截骨术位置对舌癌患者口腔功能的影响

吴建军 高兴 王文瑾 Aly Gomaa 陈洁 胡雅琴 翦新春 蒋灿华

中南大学湘雅医院口腔颌面外科，长沙 410008

舌癌根治手术常需截断下颌骨以充分暴露肿瘤并达到联合根治的目的[1]。根据截骨线的位置，下颌骨截骨术可分为三类：侧方入路、正中入路和旁正中入路。侧方入路截骨线位于颏孔后方，常损伤下牙槽神经血管束，现已应用较少。正中入路截骨线位于正中联合，旁正中入路截骨线则位于尖牙附近（下颌侧切牙远中至颏孔前）[1-3]。随着功能性外科的发展，患者术后口腔功能的恢复越来越受到学者们的关注。本研究旨在比较舌癌患者经正中或旁正中下颌骨截骨入路实施肿瘤根治术后吞咽、语音和咀嚼等功能的差异，从而为截骨线位置的选择提供依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2016年10月—2018年10月于中南大学湘雅医院口腔颌面外科经下颌骨截骨入路进行肿瘤根治手术的126例舌癌患者进行回顾性分析。纳入标准为：1）病理诊断为鳞状细胞癌；2）肿瘤位于舌体，且T分期为T2～T4；3）行正中或旁正中下颌骨截骨术；4）术前未接受过放、化疗。排除标准为：1）肿瘤位于舌前1/3；2）行下颌骨方块切除术；3）曾罹患其他恶性肿瘤如鼻咽癌等；4）口腔解剖结构异常；5）失访或随访资料不全。在126例患者中，男118例，女8例；年龄27～84岁，平均49.29岁；随访时间6～30月，中位随访时间14月。其中行下颌骨正中截骨术（正中组）60例，行下颌骨旁正中截骨术（旁正中组）66例。2组患者性别、年龄、原发灶大小、临床分期、皮瓣类型及术后是否放化疗等临床病例资料的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

完善术前检查和评估后，所有患者均在鼻腔插管全麻下经下颌骨截骨入路，行舌颌颈联合根治及缺损的修复重建。正中组下颌骨截骨线位于下颌2个切牙之间，旁正中组截骨线位于患侧下颌侧切牙至第二前磨牙任意2个邻牙间。截骨线均设计成阶梯状且小心避开牙根和颏神经血管束。截开下颌骨后，沿患侧颌舌沟切开口底黏膜并离断附丽于下颌骨上的口底肌群，外旋下颌骨，充分暴露舌体原发灶，按无瘤原则于边界外1.5～2 cm切除肿瘤并使之与颈清扫组织相续从而完成联合根治。游离或带蒂皮瓣修复组织缺损，重建舌体形态后，复位下颌骨，并以2块小型接骨板固定。部分需要放化疗的患者在术后4周进行放化疗，所有患者均在伤口愈合后即开始常规口腔功能训练并定期复查。

1.3 术后口腔功能评价

运用华盛顿大学生存质量问卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL）第四版评价患者术后6个月和1年时的吞咽、咀嚼及语音功能。各功能评分0～100分，采用Likert积分法，评分越高，表明功能的恢复越理想[4-6]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0软件包对数据进行统计学分析，经正态性检验，2组患者术后吞咽、咀嚼和语音功能的评分不服从正态分布，故采用Wilcoxon秩和检验，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

正中组和旁正中组患者术后6月和1年口腔功能评分结果见表1、2。由表1、2可见，术后6月，2组患者吞咽、咀嚼及语音功能评分结果相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1年，旁正中组患者吞咽和语音功能评分显著高于正中组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组咀嚼功能评分相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。正中组患者术后1年吞咽和语音功能评分略低于术后6月，而咀嚼功能评分则稍有升高，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。旁正中组患者术后1年吞咽、咀嚼及语音功能评分均稍高于术后6月，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者术后6月口腔功能评分的比较Tab 1 Comparison of oral function between two groups 6 months after operation x±s

表2 2组患者术后1年口腔功能评分的比较Tab 2 Comparison of oral function between two groups 1 year after operation x±s

3 讨论

在舌癌手术治疗中，为达到联合根治的目的，常需要截断、外旋下颌骨。舌癌多发于舌侧缘中后份，位于舌前1/3或原发灶为T1期的肿瘤不必离断下颌骨，便可进行肿瘤根治性切除，皮瓣修复亦可进行良好的就位，损伤也相对较小，因此本研究中未纳入此类病例。尽管有学者[7]提出，不离断下颌骨，保留其连续性，有时同样可达到肿瘤根治性切除的目的。但当原发灶达到T2及以上时，多数学者[8-9]仍建议截断下颌骨，以更方便、更充分地暴露舌体肿瘤及周围组织，从而达到更好的联合根治效果。下颌骨截骨术根据截骨线位置可以分为三类：侧方入路、正中入路和旁正中入路。侧方入路截骨线位于颏孔后方，常损伤下牙槽神经血管束，且对于术后需进行放疗的患者而言，该位置处于放射野中，容易发生骨不连等并发症，现已应用较少。正中和旁正中入路则避免了对下牙槽神经血管束的损伤，也在很大程度上避开了术后放疗区域。

临床上，常难以避免与下颌骨截断及复位内固定相关并发症的发生，如牙及下牙槽神经损伤、骨不连或错位愈合、钛板折断或暴露、颌骨骨髓炎等，甚至形成经久不愈的口腔颌下瘘，严重者会影响到后续放化疗的进行[1,10]。有学者[11-12]发现，正中入路上述并发症的发生率高于旁正中入路，因而更倾向于选择旁正中入路。

随着功能性外科的发展，口腔癌患者术后吞咽、咀嚼及语音等口腔功能的恢复越来越受到学者们的重视。对于舌癌患者而言，正中入路和旁正中入路2种下颌骨截断方式对术后口腔功能的影响有无差别，目前文献报道较少。基于此，本研究应用UW-QOL对126例分别采用正中入路或旁正中入路进行肿瘤联合根治术的舌癌患者进行问卷调查，比较术后6个月和1年时2组患者吞咽、咀嚼及语音等口腔功能的评分，以期从功能性外科的角度为舌癌患者下颌骨截骨术截骨位置的选择提供依据。

本研究结果发现，术后6月，正中组和旁正中组患者吞咽及语音功能评分差异无统计学意义；但术后1年时，旁正中组患者吞咽和语音功能评分则显著高于正中组患者。分析其原因主要与舌体运动功能的损伤与恢复密切相关。正中入路需切断患侧颏舌肌、颏舌骨肌才能充分外旋下颌骨，颏舌肌属舌内肌，主要功能是将舌体向前牵拉，表现为伸舌；颏舌骨肌属舌外肌，主要功能是将舌骨向上牵拉，扩大咽腔，有利于发音时产生共鸣及吞咽时将食团向食管推送。颏舌肌的离断导致伸舌受限，翘舌音难以发出，同时舌体对食团的搅拌效果变差，导致难以下咽；颏舌骨肌的离断导致鼻腔的共鸣变弱，难以清晰地发出某些鼻音，食团难以向食管运动，从而影响吞咽。而旁正中入路只需切断患侧下颌舌骨肌即可外旋下颌骨，当原发灶浸润范围不大时，部分患者可保留颏舌肌与颏舌骨肌的连续性，因而对吞咽及语音功能的影响相对较小。术后6月时，2组患者吞咽及语音功能评分差异无统计学意义，可能是由于手术牵拉及术后放疗的影响，尽管旁正中组部分患者保留了颏舌肌与颏舌骨肌的连续性，但其功能仍处于受损状态，而术后1年时，颏舌肌与颏舌骨肌功能已基本恢复，因而旁正中组患者吞咽和语音功能评分则显著高于正中组。此外，正中入路在舌系带旁切开口底黏膜，再沿患侧颌舌沟向后延伸，因此，舌系带旁切口愈合时形成的瘢痕常会限制舌尖的活动，而旁正中入路口底黏膜切口距离舌系带相对较远，因而对舌尖活动的限制也相对较小。

咀嚼功能主要与牙列的完整性及咀嚼肌群的运动有关，正中入路及旁正中入路在离断下颌骨后，采用小型钛板内固定均能较好地恢复下颌骨的连续性与咬合关系，因此，2组患者术后6月及1年时咀嚼功能的评分差异均无统计学意义。

但本研究存在以下不足：1）本研究为回顾性分析，采用的口腔功能评价指标多为患者主观感受，缺乏客观依据，容易发生偏倚[13]；2）有研究[14]发现，与不离断下颌骨的口腔癌根治术相比，下颌骨截骨术后尽管髁突及关节盘的移位变化微小，但是开口度减小更加显著，但本研究没有涉及2种下颌骨截骨术对颞下颌关节结构、功能及开口度的影响。

总之，正中和旁正中下颌骨截骨术均可以充分暴露舌体肿瘤及周围组织，达到联合根治的目的，但从功能性外科的角度来看，旁正中入路患者术后的吞咽和语音功能更优。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。