无锡市某院老年男性患者尿路感染病原菌分布及耐药性

吴政龙，张秀红，董 亮，耿先龙

(南京医科大学附属无锡人民医院 1. 普外科； 2. 药学部； 3. 重症医学科； 4. 检验科，江苏 无锡 214023)

尿路感染是临床上常见的感染性疾病之一，其发病率仅次于呼吸道感染[1-2]。随着年龄增长，老年人免疫功能逐步减退，尿道和膀胱等器官组织黏膜萎缩、变薄等退行性病变，致防御功能减低，易发生尿路感染。研究[3]显示，尿路感染占所有老年患者感染类型的25%。前列腺增生是老年男性的常见病，由此导致的尿路梗阻使患者发生神经源性膀胱的概率增加，病原菌更易在泌尿道生存及繁殖。老年患者尿路感染临床症状多不典型，诊断和治疗具有一定难度。随着抗菌药物的广泛应用，尿路感染的菌种分布和耐药性也发生了一定的变化。男性尿路感染患者因大多为复杂尿路感染，其细菌耐药率大多较女性患者高，治疗困难，更需重视病原学检查，根据药敏结果选用合适抗菌药物[4]。目前国内关于老年男性尿培养病原学的文献较少见，本文回顾性分析无锡市人民医院2012—2016年老年男性尿路感染患者病原菌分布及耐药性，旨在为该类人群尿路感染的经验治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 研究对象为2012年1月—2016年12月于无锡市人民医院门诊就诊及住院的男性尿路感染患者，年龄≥65岁。收集该类患者送检的清洁中段尿标本，同一患者检出的重复菌株只收集第一株。

1.2 尿路感染诊断标准 临床症状：(1)典型上尿路感染表现为发热、肾区疼痛；下尿路感染表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、膀胱区疼痛等；(2)非典型尿路感染为上述症状中一种或两种。病原学指标为尿培养菌落计数：革兰阴性菌≥105CFU/mL，革兰阳性菌≥104CFU/mL，真菌≥103CFU/mL[5]。本研究尿路感染诊断标准为：临床症状和病原学指标至少符合一项或均符合。

1.3 细菌鉴定与药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定及药敏分析，参照2013年版美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准[6]判断药敏结果，按敏感(S)、中介(I)和耐药(R)报告。药敏质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、粪肠球菌ATCC 29212、大肠埃希菌ATCC 25922及铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.4 统计分析 应用WHONET 5.4软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料 2012—2016年老年男性尿路感染患者共送检尿标本6 826份，检出病原菌2 846株，剔除同一患者同一住院期间分离的重复菌株及其标本后共送检标本6 725份，检出病原菌2 745株。2 745 株病原菌分离自2 726例老年男性尿路感染患者，年龄65～101岁，平均(76.05±8.75)岁。

2.2 不同科室老年男性患者尿培养检出阳性情况 老年男性患者尿标本阳性率较高的科室是重症监护病房(ICU)、泌尿外科、内分泌科，分别为52.75%、48.70%和43.63%。见表1。

表1 不同科室老年男性患者尿培养阳性情况

Table 1 Positive result of urine culture in older male patients in different departments

科室标本数(份)阳性标本数(份)阳性率(%)泌尿外科1 30863748.70ICU58230752.75内分泌科70630843.63老年科57024242.46神经外科ICU54222240.96门急诊64620732.04神经外科30913343.04肾内科2409740.42心血管内科2167836.11其他科室1 60651432.00合计6 7252 74540.82

2.3 病原菌分布 2 745株病原菌中革兰阴性(G-)菌1 377株(50.16%)，革兰阳性(G+)菌814株(29.65%)，真菌554株(20.19%)。检出菌株数位于前5位的依次是大肠埃希菌(487株，17.74%)、屎肠球菌(256株，9.33%)、铜绿假单胞菌(253株，9.22%)、白假丝酵母菌(250株，9.11%)及粪肠球菌(216株，7.87%)。见表2。

2.4 病原菌来源科室分布 泌尿外科检出大肠埃希菌(115株，23.52%)、铜绿假单胞菌(88株，35.06%)和粪肠球菌(77株，35.65%)最多，ICU检出屎肠球菌(38株，14.84%)和白假丝酵母菌(83株，33.20%)最多。居前五位病原菌的科室分布见表3。

2.5 主要G-菌对常用抗菌药物的耐药情况 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为1.23%、5.59%、15.02%；大肠埃希菌对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为33.06%、19.10%、3.49%；肺炎克雷伯菌对头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为23.78%、16.78%、12.59%。主要G-菌对常用抗菌药物的耐药情况见表4。

表2 老年男性患者尿培养检出病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens of urine culture of older male patients

病原菌株数构成比(%)G-菌1 37750.16 大肠埃希菌48717.74 铜绿假单胞菌2539.22 肺炎克雷伯菌1435.21 奇异变形杆菌983.57 鲍曼不动杆菌772.81 产气肠杆菌572.08 阴沟肠杆菌501.82 其他G-菌2127.72G+菌81429.65 屎肠球菌2569.33 粪肠球菌2167.87 表皮葡萄球菌802.91 无乳链球菌642.33 金黄色葡萄球菌521.89 溶血葡萄球菌511.86 鹑鸡肠球菌331.20 其他G+菌622.26真菌55420.19 白假丝酵母菌2509.11 光滑球拟酵母菌1324.81 克柔假丝酵母菌1264.59 热带假丝酵母菌461.68合计2 745100.00

2.6 主要G+菌对常用抗菌药物的耐药情况 屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率分别为4.30%、4.69%；粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、氨苄西林的耐药率分别为0.46%、2.78%、3.24%。检出耐万古霉素屎肠球菌11株(5株来源于ICU)，2016年ICU检出1株耐万古霉素粪肠球菌。主要G+菌对常用抗菌药物的耐药情况见表5。

表3 老年男性患者尿培养居前五位病原菌来源科室分布(株)

表4 老年男性患者尿培养主要G-菌对常用抗菌药物的耐药情况

注：/表示天然耐药。

表5 老年男性患者尿培养主要G+菌对常用抗菌药物的耐药情况

注：/表示天然耐药；-表示未检测；#表示表皮葡萄球菌药敏检测为非高浓度。

2.7 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌来源科室分布 共检出耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌38株，检出菌株数呈逐年上升趋势，2012年未检出， 2013—2016年分别检出3、6、12、17株，主要分布在泌尿外科(9株，23.68%)、神经外科ICU(9株，23.68%)和ICU(7株，18.42%)。见图1。

图1 不同年份耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌来源科室分布

Figure 1 Distribution of department source of carbapenem-resistantP.aeruginosain different years

3 讨论

尿路上皮细胞表面的甘露醇受体对大肠埃希菌有较强的吸附能力，导致其易在上皮细胞表面黏附，进而引起细菌的滞留、繁殖、感染[5]。本次调查结果显示，该院老年男性患者尿路感染首位病原菌是大肠埃希菌，与全国细菌耐药监测网2011年男性尿标本[7]、2012年中国男性尿路感染细菌监测结果[4]及该院2011—2015年一般人群尿培养结果[8]一致，所占比率(17.74%)低于文献[4-5,7]报道的结果(30.1%～36.00%)。分析原因可能为：(1)不同年龄段患者尿路感染病原菌构成可能存在差异，2011—2012年男性尿标本来源于不同年龄段的男性，而本研究仅限于≥65岁老年患者。翁丽贞等[9]调查显示，随着年龄增长，医院获得性尿路感染的患者中感染大肠埃希菌的比例相对减少。(2)该院2011—2015年调查对象包括女性和男性，女性尿道短，且与肛门近，较男性更易感染肠道正常定植的大肠埃希菌，而本次调查对象仅限于男性。屎肠球菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌及粪肠球菌居老年男性尿培养病原菌分离率的第2～5位，均可定植于肠道，老年人免疫力下降或尿道黏膜损伤时可致肠道菌群易位引起尿路感染。

老年男性患者尿培养阳性率较高的科室是ICU、泌尿外科、内分泌科，分别为52.75%、48.70%和43.63%。该院上述3个科室均为省重点专科，科室规模较大且规范送检意识较强。ICU和泌尿外科患者多留置导尿管，破坏了尿道的天然屏障，导尿管还可刺激膀胱和尿道黏膜使尿路防御能力下降。另外，泌尿外科老年男性患者受自身基础疾病(前列腺增生、泌尿系统结石等)及手术创伤等因素影响，增加了尿路感染风险。合并糖尿病患者由于高血糖高渗作用会降低中性粒细胞的趋化、吞噬能力，进一步减弱老年患者机体的免疫力，同时尿液中的糖分也为病原菌生长提供了更有利的环境，因此易发生尿路感染[10]。老年男性患者尿培养居前五位病原菌的科室分布存在差异，其中泌尿外科检出大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和粪肠球菌最多，ICU检出屎肠球菌和白假丝酵母菌最多。该院ICU老年男性尿标本多来源于留置导尿管，肠球菌和白假丝酵母菌检出率高于其他科室，提示不同科室老年男性患者的尿路感染经验性治疗应各有侧重。

大肠埃希菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因敏感，耐药率≤8.62%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素敏感，耐药率≤8.39%。喹诺酮类通常作为治疗尿路感染的常用药物，但本次调查显示，大肠埃希菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率≥65.09%，提示在获得药敏结果之前，不推荐喹诺酮类作为经验治疗老年男性尿路感染的首选药物。肺炎克雷伯菌对喹诺酮类的耐药率低于大肠埃希菌，对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率分别为32.87%、36.36%。分析原因可能为大肠埃希菌中QRDR区的gyrA基因和parC基因突变株和质粒介导喹诺酮耐药(PMQR)机制的存在会降低其对环丙沙星的敏感度，可能导致其对喹诺酮类药物高耐药率的出现[11]。铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低(3.16%)，可能是因为氨基糖苷类修饰酶介导的耐药存在底物特异性，较少表现出高度耐药[12]；此外，还可能与阿米卡星未列入该院抗菌药物目录，同类药依替米星在该院老年患者中临床应用较少也有关。铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、妥布霉素的敏感率较高，可作为经验用药的推荐药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率较肠杆菌科细菌高，与相关文献[13]报道一致，推测可能与亚胺培南是一种强β-内酰胺类酶诱导剂，易致该菌产生各种诱导酶及金属酶[14]有关；此外，留置导尿管也是铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药的危险因素之一。肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌虽均对氨基糖苷类敏感，但该类药物有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等副作用，一般不推荐用于老年患者。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出株数呈逐年上升趋势，由2012年0株增至2016年的17株，主要分布在泌尿外科、神经外科ICU和ICU，可能与神经外科ICU和ICU收治患者病情危重，泌尿外科患者接受侵袭性操作较多等有关。

屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺的耐药率分别为4.30%、4.69%；粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺及氨苄西林的耐药率分别为0.46%、2.78%及3.24%。高龄是万古霉素引起肾毒性的危险因之一，有明确应用指征时可在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测。年龄>65岁是利奈唑胺相关血小板减少的危险因素之一[15-16]，老年患者在使用利奈唑胺过程中应密切监测血小板的变化。表皮葡萄球菌对利福平、庆大霉素、呋喃妥因、克林霉素的耐药率<30%，未检出耐万古霉素和利奈唑胺的菌株。检出耐万古霉素屎肠球菌11株，主要来自ICU。入住ICU、广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗是患者发生耐万古霉素肠球菌(VRE)定植的危险因素[17]；同时，ICU患者接受侵入性操作多，而侵入性操作是导致VRE定植发展为感染的一个强促进因素[18]。老年男性尿路感染病原菌中白假丝酵母菌分离率居第4位，该类人群免疫力下降，常合并前列腺增生、泌尿系统结石，如果经手术治疗或入住ICU，多需留置导尿管，导致真菌感染概率增加。较低的白蛋白水平是老年人真菌性尿路感染的危险因素之一[19]，改善患者营养水平可能对防治尿路真菌感染有效。

综上所述，该院老年男性患者尿标本阳性率较高的科室是ICU、泌尿外科、内分泌科，可作为尿路感染监测和医院感染控制的重点对象。大肠埃希菌是该院老年男性尿路感染的主要病原菌，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及呋喃妥因较敏感，但对喹诺酮类的敏感率较低。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率较高，屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率高于万古霉素，需进一步关注。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌主要检出科室为泌尿外科、神经外科ICU和ICU，此三个科室可作为今后流行病学调查的重点。该院老年男性患者尿路感染的前五位病原菌科室分布存在差异，临床经验治疗应参考老年男性尿路感染病原菌的科室分布及耐药特点，从而针对性选用抗菌药物。