经阴式瘢痕妊娠病灶切除术与子宫动脉灌注栓塞术治疗瘢痕妊娠的疗效比较

郝学平，孙会敏，李风芹

(鹤壁市京立医院妇科，河南 鹤壁 458030)

瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛及胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织包绕，而子宫肌层及切位结缔组织较为薄弱，随着孕囊的增大，可导致破裂而引发大出血，严重危及患者的生命安全[1-2]。目前，临床中针对该病的治疗尚无统一标准，主要采取子宫动脉栓塞术、药物、介入及病灶切除术等治疗方案，而不同的治疗方案，临床治疗效果存在一定的差异性[3]。本研究旨在探讨经阴式瘢痕妊娠病灶切除术与子宫动脉灌注栓塞术治疗瘢痕妊娠的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2019年3月鹤壁市京立医院收治的瘢痕妊娠患者40例，均经阴道彩超及MRI检查确诊为瘢痕妊娠。排除术前检查血常规、尿常规出现异常，合并严重脏器功能障碍及行其他手术或药物治疗的患者。将40例患者按手术方法的不同分为2组：切除术组20例，年龄20～39(30.25±4.15)岁，孕次1～7(3.41±0.34)次，产次1～3(1.02±0.04)次。栓塞术组20例，年龄21～40(31.02±4.17)岁，孕次1～7(3.45±0.37)次，产次1～3(1.05±0.05)次。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

切除术组行经阴式瘢痕妊娠病灶切除术。患者取膀胱截石位，采取腰硬联合麻醉。麻醉后，将0.9%氯化钠注射液100 mL注射于宫颈阴道间隙，水压分离膀胱宫颈间隙。于宫颈上方2.0 cm处做一横行切口，钝性分离膀胱，打开腹膜，暴露子宫下段及瘢痕病灶处，见局部隆起呈紫蓝色瘢痕妊娠组织，详细探查病灶大小、位置、形态等具体情况，结扎双侧子宫动脉下行支。于瘢痕病灶周围注射垂体后叶素，并于病灶处做一长约2 cm横行切口，切至宫颈内，将瘢痕病灶切除，并使用6号吸管进入宫腔内进行吸刮，将子宫内绒毛组织吸出，进行电凝止血，使用2-0微乔线缝合切口，并及时修补子宫切口，检查无活动性出血后，缝合腹膜及阴道残端，常规留置导尿管。

栓塞术组行子宫动脉灌注栓塞术。患者取平卧位，采用局部麻醉。麻醉后，采用Seldinger技术常规行右侧股动脉穿刺。在数字血管造影机监视下经右股动脉穿刺置入导管鞘，将5FYashino导管插入，用数字血管造影机行左侧壳骼内动脉造影，见该侧子宫动脉显影，造影出现明显扭曲、增粗及子宫下段血管增多等情况，则选择进入子宫动脉，注射甲氨蝶呤20～40 mg。然后，使用直径为1～3 mm明胶海绵微粒进行栓塞。再次数字血管造影机造影，如显示子宫动脉及末梢闭塞，则可退出5FYashino导管，术毕，进行加压局部包扎。在子宫动脉栓塞术后24～48 h在B超引导下行清宫术，取出脱落孕囊。

1.3 观察指标与性功能评分标准

观察2组手术相关指标(术中出血量和手术时间、血清β-HCG恢复时间、月经恢复时间)、住院时间及术前、术后3个月后性功能评分。

性功能评分标准：采用国际女性性功能评估量表评价，共19个条目，包含性欲(1～2分)、性唤起(3～6分)、阴道润滑(7～10分)、性高潮(11～13分)、性满意度(14～16分)及性交痛(17～19分)6个维度，除第1、2、15、16条目为反向计分5～1分，其他条目均为正向计分1～5分，评分越高，则性功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

切除术组术中出血量较栓塞术组多，手术时间较栓塞术组长，血HCG恢复时间、月经恢复时间及住院时间均较栓塞术组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别n术中出血量V/mL手术时间t/min血清β-HCG恢复时间 t/d月经恢复时间t/d住院时间t/d切除术组2064.12±4.98∗51.02±5.34∗13.25±4.41∗31.85±3.57∗6.65±1.37∗栓塞术组2020.35±3.2418.65±4.6821.52±6.5848.52±6.148.64±1.24

*P<0.05与栓塞术组比较。

2组术前性欲、性唤起、性生活频率、性高潮、性满意度、性交痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后3个月性欲、性唤起、性生活频率、性高潮、性满意度、性交痛评分均高于术前，切除术组术后3个月性欲、性唤起、性生活频率、性高潮、性满意度、性交痛评分均高于栓塞术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后性功能评分的比较 分

*P<0.05与术前比较，#P<0.05与栓塞术组比较。

3 讨论

目前，临床针对瘢痕妊娠治疗方案尚未得到统一，因此临床主要根据患者临床表现、血清检查结果及年龄等情况，选择适合患者终止妊娠方法，以减少对卵巢功能损伤[4]。子宫动脉灌注栓塞术主要利用可吸收栓塞剂造成瘢痕处妊娠局部组织因缺血而坏死，达到妊娠组织自然剥脱的目的，但治疗过程中因侧支循环的存在，易导致治疗失败[5]。经阴式瘢痕妊娠病灶切除术主要经阴道入路，遵循人体自然腔道，使手术在可视条件下，完整地将病灶切除，可降低对机体脏器功能的损伤[6]。

本研究结果显示，切除术组术中出血量较栓塞术组多，手术时间较栓塞术组长，血HCG恢复时间、月经恢复时间及住院时间均较栓塞术组短，术后3个月性欲、性唤起、性生活频率、性高潮、性满意度、性交痛评分均高于栓塞术组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明与子宫动脉灌注栓塞术相比，经阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗瘢痕妊娠效果更佳，其与镡丽霞等[6]研究的结果相一致，分析其原因为经阴式瘢痕妊娠病灶切除术具有以下优点：1)术中通过人体自然通道“阴道”不进行开腹、不打孔，不需对子宫行动脉栓塞术，仅需打开膀胱腹膜，就可充分暴露子宫下段，能够在直视前提下切开剖宫产部位，快速将孕囊取出；在直视情况下修复瘢痕，避免二次剖宫产瘢痕妊娠的发生，且术后血清β-HCG下降迅速，有利于术后卵巢功能的恢复，促进患者性功能的改善[7-8]。2)创伤较小，有利于患者术后迅速恢复。在正常情况下，术后第2天患者即可进食，并可缩短住院时间，在一定程度上可缓解患者的经济压力[9]。但是，该术式也具有一定的局限性，如术中膀胱与剖宫产瘢痕部位紧密粘连，经阴道手术可能存在出血风险，因此临床应根据患者的具体情况选择最安全、适宜的术式。