Bakri子宫填塞球囊导管治疗剖宫产术中出血的安全性

江志发，杨东群，黄 英，陈 平

(惠州市第一妇幼保健院产科，广东 惠州 516007)

产后出血目前仍是我国孕产妇死亡的首要原因，占全球孕产妇死亡的25%[1]。其治疗方法包括：应用宫缩剂、按摩子宫、子宫腔填塞、子宫腔压迫缝合、子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞、腹主动脉球囊阻断、子宫切除等[2]。剖宫产术中出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘剥离面出血、胎盘粘连或胎盘植入。对胎盘因素和宫缩乏力引起的产后出血，子宫腔填塞是常用的方法，包括子宫腔纱条填塞及Bakri子宫填塞球囊导管(简称Bakri球囊)。BAKRI[3]于1991年发明止血球囊并应用于前置胎盘的局部止血，惠州市第一妇幼保健院于2013年初购进COOK公司生产的Bakri球囊，作为产后出血的二线治疗方法，国内外对Bakri球囊研究显示其治疗产后出血的平均止血成功率达86%～96%[4-5]，但对其安全性报道较少。为探讨Bakri球囊在临床应用中的安全性，本研究收集Bakri球囊的应用病例，对其临床资料和结局进行分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—12月在本服务中心住院行剖宫产术分娩的孕妇166例，均签署手术知情同意书，以81例使用Bakri球囊的产妇作为研究组，未使用Bakri球囊的85例作为对照组，排除术前发热或明确感染患者。

1.2 手术方法

2组病例均在椎管内麻醉下行子宫下段剖宫产术，剖宫产术中出血原因包括子宫收缩乏力、胎盘剥离面出血、胎盘粘连或胎盘植入。宫缩乏力者均使用宫缩剂加强宫缩，胎盘剥离面出血者采用局部缝扎止血，胎盘粘连或植入者尽量清除胎盘组织再局部缝合止血，经上述处理后若仍有持续阴道流血者，研究组填塞Bakri球囊导管，及阴道后穹窿填塞，对照组则行双侧子宫动脉上行支结扎、子宫B-Lynch缝合术。

Bakri球囊经腹放置方法：操作前准备生理盐水500 mL、卵圆钳及窥阴器各1个、填塞专用纱布1块。先将Bakri球囊注液口的阀门取下，剖宫产术中当切开缝合一部分后，用卵圆钳钳夹导管末端经宫颈外口送入阴道，球囊端置于子宫底，并重新安装阀门，将导管末端用胶布固定在患者大腿上，阴道消毒后填塞纱布，防止球囊脱落，缝合子宫后，通过阴道外的注液管向球囊内推注生理盐水300～500 mL，导管引流口接一次性引流袋记录出血量，术后24～48 h拔除球囊。放置Bakri球囊后常规监测术后体温、出血量、尿量、术后血常规、降钙素原(PCT)，2组患者术后均使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

收集2组患者的临床资料，包括年龄、孕产次、分娩孕周、术中出血量、产后24 h出血量、术前术后体温、术前术后白细胞数(WBC)、术后PCT、新生儿体重、抗生素类型、是否升级抗生素、产后恢复情况等。24 h产后出血量≥1000 mL为产后出血，<1000 mL者为非产后出血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料比较

研究组放置Bakri球囊的高危因素：前置胎盘34例、双胎妊娠15例、瘢痕子宫14例、巨大胎儿3例、羊水过多3例、胎膜早破3例、子痫前期3例、胎盘早剥3例、胎盘植入1例、胎儿窘迫1例、引产失败1例。产后24 h出血量≥1000 mL者35例，<1000 mL者46例，输注悬浮红细胞者20例，输血量4～20 U，术后血红蛋白下降6～55 g·L-1。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究组术后24～48 h使用抗生素防治感染，抗生素类型包括：头孢呋辛钠54例、头孢硫脒9例、头孢他啶5例、头孢硫脒+奥硝唑5例、头孢他啶+奥硝唑2例、克林霉素2例，升级使用抗生素16例：头孢他啶9例、头孢曲松钠3例、头孢哌酮舒巴坦钠2例、头孢呋辛+奥硝唑1例、美罗培南1例。对照组中抗生素类型：头孢呋辛钠59例、头孢硫脒22例、克林霉素4例，升级抗生素：头孢他啶2例。

组别n年龄/岁孕次孕周/周术前体温/℃术前白细胞数/109 L-1新生儿体重 m/g对照组8530.29±4.492.40±0.7738.3±7.536.76±0.169.05±2.213014.29±549.58研究组8130.96±5.822.47±0.9037.9±7.836.77±0.248.9±2.742832.22±606.36t0.7910.7960.236-0.3180.3661.921P0.4300.0780.7850.7510.7150.057

2.2 2组产妇术后体温、WBC及PCT比较

研究组术后24～48 h拔除宫腔止血球囊，同时取球囊顶端分泌物做细菌培养。81例中1例因中央型前置胎盘、胎盘植入、弥散性血管内凝血(DIC)失败后行子宫切除术，其余均止血成功，细菌培养结果：粪肠球囊14例、大肠埃希菌22例、白色念珠菌4例、肺炎克雷伯杆菌4例，未培养出细菌者37例。对照组中85例均止血成功，无非计划再次手术，细菌培养结果：无细菌生长12例，2例大肠埃希菌，71例未送检细菌培养。研究组术后体温、WBC高于对照组，PCT低于对照组(P<0.05)，见表2。

组别n术后体温/℃术后WBC/109 L-1术后PCT∗ ρ/(ng·mL-1)对照组8536.91±0.3912.43±8.580.07(0.04,0.52)研究组8137.15±0.6015.21±4.760.05(0.05,0.20)t/Z-2.929-2.500-0.087P0.0040.0130.375

*中位数(四分位数)。

2.3 研究组中产后出血者与非产后出血者术前术后体温、WBC及术后PCT比较

产后出血者与非产后出血者比较，术前术后体温及术前WBC差异无统计学意义(P>0.05)，与非产后出血者比较，产后出血者术后的白细胞数更高、PCT更低(P<0.05)，见表3。

组别n体温/℃WBC/109 L-1术前术后术前术后术后PCT∗ ρ/(ng·mL-1)产后出血 3536.78±0.1037.09±0.578.93±2.7513.88±3.890.07(0.04,0.06)非产后出血4636.75±0.3537.24±0.648.85±2.7616.96±5.280.06(0.04,0.26)t/Z0.534-1.0960.127-3.025-2.709P0.5950.2760.8990.0030.007

*中位数(四分位数)。

2.4 研究组是否升级抗生素者术前术后体温、WBC及术后PCT比较

是否升级抗生素者术前术后体温、WBC及术后PCT比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 产后恶露持续时间与月经恢复情况

研究组的产后恶露持续时间、产后月经周期、产后月经恢复的间隔时间与对照组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

组别n体温/℃WBC/109 L-1术前术后术前术后术后PCT∗ ρ//(ng·mL-1)未抗生素升级6536.75±0.1437.14±0.618.70±2.4315.00±4.680.07(0.04,0.06)抗生素升级 1636.86±0.4637.2±0.589.69±3.7316.06±5.160.06(0.04,0.26)t/Z0.256-0.3460.386-0.793-0.647P0.3580.7310.8520.4300.518

*中位数(四分位数)。

组别n产后恶露持续时间产后月经周期产后月经恢复时间对照组8530.26±3.1529.98±4.86110.06±28.25研究组8131.34±2.9831.42±4.12113.45±30.84t0.860.482.25P0.750.251.34

3 讨论

3.1 Bakri球囊的应用成效

Bakri球囊是目前唯一专门针对产后子宫出血而设计制造的球囊导管，它由球囊和导管组成，球囊最大容量500 mL，由硅胶制成，放入宫腔,球囊注入生理盐水后能迅速膨胀，压迫宫腔达到止血目的，可通过球囊引流管实时、精准地监测出血量，同时可以增加或减少球囊充盈液量。目前广泛应用于宫缩乏力、胎盘剥离面出血引起的产后出血。高羽等[6]进行的多中心研究显示，胎盘因素导致的产后出血，Bakri球囊的止血成功率为87%；宫缩乏力引起的产后出血，Bakri球囊的止血成功率为100%。在本研究中35例产后出血，1例因“中央性前置胎盘、胎盘植入”导致产后出血，继而出现DIC，未能成功止血，最终行子宫切除术，成功率97.2%(34/35)。孟珍妮等[7]研究亦认为，胎盘植入可能是导致治疗失败的因素之一。

3.2 Bakri球囊的安全性

Bakri球囊经过注水后产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压，当静水压超过子宫动脉压时子宫动脉关闭，从而阻断血流。GRONBALL等[8]认为，如果球囊注水过多，可出现子宫缺血性坏死，甚至破裂，国外学者[9]也有导致子宫破裂及子宫坏死的报道。本研究追踪所有Bakri球囊至术后6个月，未发现子宫破裂及坏死。同时发现恶露持续时间、月经恢复时间以及月经周期与对照组无明显差异。

Bakri球囊导管剖宫产术时由宫腔经宫颈进入阴道，宫腔与阴道相通，有逆行感染的可能。MERRICK等[10]报道，放置Bakri球囊后出现生殖道感染。本研究中研究组的宫腔分泌物仅培养出粪肠球菌及大肠埃希菌等生殖道常居菌；对照组与研究组的术前体温、术前白细胞数均无明显差异，研究组术后体温明显高于对照组(P=0.004)。2组中同时符合体温升高及感染指标升高者均为2例。

产后出血是产褥感染的高危因素[11]，本研究分析研究组中产后出血者与非产后出血者的数据发现，产后出血者术后WBC及PCT明显更高，但两者体温比较差异无统计学意义。研究组中67例(54.81%)使用二代抗生素，部分病例升级至三代抗生素，甚至是限制级抗生素，但与未升级抗生素者比较，体温及感染指标并无差异，并未降低产褥感染的风险。故笔者认为，使用Bakri球囊后虽然会引起体温升高，但不增加产褥感染的风险，叶建明等[12-13]学者也得出相同研究结果。

另外，Bakri球囊的推荐极限容量为500 mL，部分患者术后诉有下腹明显胀痛，有1例球囊注水485 mL，术后4 h诉腹痛难忍，经过减少80 mL充盈液后症状消失，且患者出血量未见明显增多。

3.3 Bakri球囊的应用体会

笔者将Bakri球囊应用于防治产后出血的体会如下：1)时机的选择。产后出血重在预防，重视高危因素的评估，当术中经过药物促宫缩、局部压迫缝合等无效，产后出血高危评分超过7分，出血量超过700 mL时，排除巨大子宫肌瘤等禁忌证时果断选用Bakri球囊填塞。2)球囊的放置方法。术中由手术者将导管端送入宫颈口，碘伏冲洗子宫下段，台下护士伸手入阴道拉出导管端，此时护士往球囊内注入生理盐水50 mL，术者手指顶住球囊置入近子宫底处，防止球囊滑落。3)子宫切口的缝合。1号薇乔线先缝合切口两侧，用组织钳提起两侧切缘，在直视下连续缝合，避免缝针刺破球囊或缝住球囊。4)宫腔填塞实验。球囊充盈量的多少取决于宫腔内压力、宫腔大小以及子宫动脉压力，应以最小充盈量达到止血目的。当球囊充盈致子宫浆膜层微泛白，压之轻微凹陷时即可，切忌过度充盈。5)阴道填塞。球囊充盈完毕后，阴道后穹隆填塞碘伏纱1块以防止球囊脱落。6)填塞过程中严格无菌操作，术后使用抗生素及缩宫素48 h。7)观察出血量。导管端接入引流袋可精确计量出血量，若引流量与出血量严重不符，宫底高度升高时，可予生理盐水冲洗导管，谨防血块堵塞导管定端口。

综上所述，产后出血作为产科的常见急症，往往事发突然且需紧急处理，关键在于针对出血的原因，使用合适的止血方式，准确评估出血量，必要时尽早输血。产科医生必须熟练掌握多种止血手段，子宫Bakri球囊填塞止血法具有操作简单快捷、无创性、对术者手术技巧门槛低等优势，对胎盘因素、宫缩乏力等因素引起的产后出血均有较好疗效。本文结果提示，Bakri球囊填塞确实会引起体温升高，但产褥感染的发生率并未增加，无菌操作是关键。鉴于收集例数受限，缺乏多中心研究数据，尚无循证医学证据，对于预防性应用Bakri球囊的指征、球囊最大容量等问题仍需进一步研究。