日间手术模式应用于结肠镜下大肠息肉切除术的可行性及安全性

杨真真，贺 馨，端 翔，郑增旺，舒 徐，陈幼祥

(南昌大学第一附属医院a.消化内科； b.日间病房；c.一站式住院服务中心； d.医务处，南昌 330006)

肠息肉是指突出于肠黏膜表面的、异常生长的组织，在没有明确病理性质之前统称为息肉，是临床常见的消化系统疾病。对于符合适应证的息肉，采用内镜下治疗安全、经济、有效，目前已普遍应用，可供选择的方法有多种，通常需根据息肉的大小和形态等特征选择合适的方法。日间手术(ambulatory surgery，AS)作为一种全新的围手术期管理模式，以其高效、可靠的特点已成为欧美等发达国家的主流手术模式，占全国手术的比例已达70%以上[1-2]。近年来国内很多医疗机构都在探索开展，其中又以眼科、普外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科等科室开展较多，而在消化内科的开展国内报道较少。本院自2019年1月成立日间病房，消化内科结合本科室内镜诊疗特色，成立分散式日间病房，自2019年3月起，建立符合疾病特点和科室特色的日间手术模式。鉴于此，笔者拟探究日间手术模式应用于结肠镜下大肠息肉切除术的可行性及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南昌大学第一附属医院2019年3—4月收治的行结肠镜下大肠息肉切除术患者96例，男60例、女36例，年龄23～65岁，平均(45.51±6.39)岁，临床表现：无明显症状36例(体检发现)、大便习惯改变21例、腹胀不适18例、大便带血13例、便秘8例，息肉类型：单发型26例、多发型70例。

1.2 入选及排除标准

入选标准[3-4]：1)息肉直径≤1.0 cm；2)年龄一般在65周岁以下；3)无出血性疾病；4)无严重心、肺功能障碍；5)术前有结肠镜报告及息肉活检的病理报告；6)近7 d无服用阿司匹林、潘生丁或华法林等抗凝药物或抗血小板聚集药物；7)术后可进行随访。

排除标准：1)血红蛋白≤70 g·L-1者；2)血小板<100×109L-1者；3)纤维蛋白原<2.0 g·L-1者；4)严重水、电解质紊乱者；5)严重心肌缺血或心律失常者；6)3～6个月内曾发生心肌梗死者；7)原因未明且未经正规治疗的高血压患者；8)急性上呼吸道感染或严重肺部感染未愈者；9)未按规定做好肠道准备者。

1.3 日间手术模式

1)院前准备。门诊医师对拟行大肠息肉切除的患者，大致询问患者既往病史(如高血压、糖尿病、冠心病等)、既往手术史、用药史(尤其是抗凝药)等，对符合适应证的患者，开具日间手术住院卡，开具院前检验(包括血常规、血型、凝血功能)，院前检查(胸片、心电图)。患者携住院卡、医保卡至一站式住院服务中心，服务中心工作人员协助患者办理入院手续，打印并执行院前检验、检查。完善后，嘱患者前往目标病区(消化内科病房)，由护士长或指定负责人进行登记，发放肠道准备药物，宣教包括饮食指导、术前肠道准备方法等，告知患者等待电话通知住院，住院前一天在家中口服泻药及祛泡剂做好肠道准备。2)入院。手术当天，已做好肠道准备的患者携已出报告的院前辅助检查结果入院，由一站式住院服务中心开具转科医嘱，目标病区(消化内科)点击“应答”，即可将患者所有院前检验、院前检查导入住院系统。由消化内科指定负责医师对新入院患者进行再次评估，询问病史、书写日间手术病历，告知患者手术方案及可能存在的相关风险或并发症，签署知情同意书。然后通知消化内镜中心，安排行结肠镜下大肠息肉切除术，术后返回病房。责任医师书写诊疗操作记录，患者当晚留院观察，可予适当补液。3)出院及随访。手术次日，对患者进行离院前评估，患者一般情况良好，无腹痛、发热、便血等并发症出现，即可办理出院。如需继续观察，48 h内可出院者仍可按日间手术程序办理。如超出48 h，则按普通住院患者处理。出院时交代患者注意事项包括活动、饮食、下次复查时间。出院后1周，进行电话随访，将病理报告反馈给患者(如病理回报为恶性病变则转告家属)，询问是否出现腹痛、便血等相关并发症，并再次叮嘱患者定期复查。

1.4 观察指标及评价标准

观察日间手术模式行结肠镜下大肠息肉切除术患者的手术效果、住院费用、术后并发症(腹痛、发热、便血等)、对手术模式满意度及出院后随访情况。采用自制调查问卷以评估患者对日间手术模式的满意程度，问卷评分总分为100分，得分80～100分为满意，60～80分为基本满意，低于60分为不满意，患者总满意度=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

96例患者内镜下大肠息肉切除术均顺利完成，均于入院24 h内出院，术后均未出现腹痛不适、出血、穿孔等并发症，医保报销之前住院费用2 510.5～5216.8元、平均(3586.7±654.2)元，绝大部分患者因医保类别不同可报销50%～75%不等，极个别患者为全自费。日间手术模式的满意程度问卷调查结果显示，患者满意度达99%。术后1周病理结果均为良性病变，其中增生性息肉55例，炎性息肉18例，腺瘤性息肉23例(均为低级别上皮内瘤变)。随访1个月，无一例因出现相关并发症而再入院。

3 讨论

日间手术起源于苏格兰，1909年小儿外科医师NICOLL[5]率先开创了这种围手术期管理模式。该模式具备“快速、便捷”的优势，已成为欧美国家主流的手术模式。在我国，香港于20世纪90年代开始开展日间手术，内地则于2001年正式引进日间手术，之后该模式逐渐得到国内各界的认可。2014年12月，国家卫生和计划生育委员会在中国第二届日间手术年会上提出要在2020年前使我国日间手术的总体比例达到30%左右的目标。根据中国日间手术合作联盟2015年发布的我国关于日间手术的定义,日间手术是“患者在1日(24 h)内入、出院完成的手术或操作”,是有计划进行的,不含门诊手术。俞德梁等[6]认为由于病情需要延期住院的特殊病例,住院最长时间不超过48 h亦属于日间手术。目前国内开展日间手术的科室以眼科、耳鼻喉科、泌尿外科、骨科、普外科、妇产科等为主，消化内科报道极少。刘俐等[7]对比研究了结肠息肉患者在日间病房与住院病房中的治疗效果、患者满意度的差别，指出日间手术病房模式较住院病房模式治疗效果无明显差别，但可降低院内感染率、治疗费用，缩短治疗周期，提高患者治疗获益程度。

息肉为消化系统常见疾病，其发生率随年龄增加而上升，男性多见。息肉可为单个或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂或无蒂，可发生在肠道的任何部位，以结肠和直肠息肉为最多见，统称为大肠息肉。病理学分类包括腺瘤性息肉(包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，其中绒毛状腺瘤癌变的可能性较大)、增生性息肉、炎性息肉、儿童型息肉(病理上为错构瘤)等。成人大多为腺瘤，腺瘤直径大于2 cm者，约半数癌变。息肉的治疗方法包括外科手术和内镜切除。随着内镜器械的发展及治疗技术的提高，目前绝大多数息肉可通过内镜下切除，常用的方法包括氩离子凝固术(APC)、冷或热活检钳息肉切除术、冷或热圈套息肉切除术、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜分片切除法(EPMR)和内镜下黏膜剥离术(ESD)等[8]。一般直径≤1.0 cm的息肉无需使用EPMR或ESD，使用前面几种方法基本可以做到安全且彻底地切除。1 cm以下息肉恶性病变极为少见，有学者[9]提出可以使用蓝激光内镜对小于1 cm的息肉进行实时组织学预测。既往对于直径≤1.0 cm的息肉患者，小而且单发的可采用门诊内镜手术的方式处理，大而且多发的则需住院行内镜下切除。随之而来的问题是：1)门诊切除时，医生因繁忙的工作往往对患者既往史、用药史了解甚少，导致存在一定的安全隐患；2)息肉切除之前患者需完善相关检查如血常规、凝血功能等，因需全身麻醉，年龄大者尚需胸片、心电图等检查报告，加之无痛肠镜切息肉的费用，少则2000元左右，多则5000元左右，而门诊产生的费用均不能报销；3)门诊息肉切除后患者直接回家，没有留观，且大多没有随访，缺乏术后管理；4)大而且多的息肉患者，如按正常程序住院治疗，则面临“一床难求”的问题。

日间手术作为一种全新的诊疗模式，本质上属于住院诊疗服务的范畴，患者可以通过医保报销部分住院费用，包括院前检验、检查的费用。其流程具有“短、平、快”的特点，患者经过门诊医师评估、完善院前检验及检查，入院当天接受手术，短期出院，使得床位处于快速周转的状态。本院结合以上问题，充分发挥日间手术模式的优势，并在此基础上稍作改进，具体措施包括：1)规范流程，门诊(评估、开住院卡、院前辅助检查)→一站式住院服务中心(办理入院、执行院前辅助检查)→目标病区(登记、领药、宣教)→家中(肠道准备)→住院(入院、签字、手术、出院)；2)入院前一天患者自行在家中做好肠道准备，因大多拟行息肉切除的患者已做过肠镜，知道如何服用泻药，加之目标病区会再次宣教，况且一个病房数个患者，只有一个卫生间，也不方便肠道准备，出院后随访调查，一半以上的患者表示更愿意在家中或租住的地方行肠道准备，另外，如此一来，可加快周转，提高床位利用率；3)一站式住院服务中心专门设有工作人员，目标病区亦安排了责任护士和责任医师，确保整个流程的顺利完成；4)开具日间手术住院卡后当天完成院前检验、检查，目标病区登记后，3 d内需通知住院完成手术，特殊情况(如遇周末或节假日)可适当延长；5)术后1周随访，询问是否出现相关并发症，并将病理结果告知患者，并再次提醒复查时间。

本研究显示，行结肠镜下大肠息肉切除术的96例患者在日间手术模式下，术后均无相关并发症发生，且调查显示患者对该模式的满意度高。由此可见，选择合适的患者行结肠镜下大肠息肉切除术采用日间手术的模式是安全可行且有效的。日间手术目前在我国尚处于推广阶段，本文旨在鼓励有条件开展的医疗单位或科室践行日间手术模式，同时也使更多的患者能转变观念接受日间手术模式。医疗质量与安全主题是当下研究者围绕日间手术展开研究的重点关注领域[10]，在工作当中，对患者及治疗方案的严格选择、完善的术后随访支持是其中的关键环节。一个好的医疗理念可以起到促进医疗工作的作用，如何在今后的工作中更加规范该模式并实现可复制、可持续发展，则需要更深入的研究和探索，以便能更好地让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医，促使医疗服务水平提升，改善人民群众看病就医感受，提高社会满意度，构建和谐医患关系。