OLIF与TLIF治疗L4—5单节段退行性腰椎滑脱的疗效对比

叶志炜，朱世杰，彭龙海，周荣平

(南昌大学第二附属医院骨科，南昌 330006)

退行性腰椎滑脱(degenerative spondylolisthesis,DS)是指上位椎体相对于下位椎体向前后或向后滑移，其腰椎峡部未破坏与峡部裂性腰椎滑脱不同[1]。退行性腰椎滑脱的特点是小关节退行性变、腰椎前凸和椎间隙高度在受影响的水平下降，可导致中央、外侧隐窝和椎间孔狭窄[2-3]。以经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)为代表的传统后路手术需广泛剥离双侧椎旁肌，破坏后柱结构，有潜在损伤硬膜及神经根的风险，严重的椎旁软组织损伤可能增加术后腰背部疼痛和椎旁肌萎缩的风险。随着手术器械和脊柱通道技术的不断发展，斜外侧腰椎椎间融合术(Oblique lumbar interbody fusion，OLIF)微创技术越来越得到外科医生的关注与接受，以OLIF为代表的经腹膜后斜外侧入路颠覆了传统的后路手术入路，避免了椎旁肌的损伤，不破坏椎板及关节突关节，减少了邻椎病的发生，逐渐成为治疗退行性椎间盘疾病、脊椎滑脱、复发性椎间盘突出、脊柱畸形等脊柱疾病的流行技术，对传统TLIF技术形成了挑战。然而，目前关于OLIF与TLIF的临床比较研究较少，本研究回顾性分析72例退行性腰椎滑脱患者的临床和影像学结果，比较OLIF与TLIF治疗退行性腰椎滑脱的效果，以探讨治疗有症状的退行性腰椎滑脱患者更好的融合手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南昌大学第二附属医院骨科2017年3月至2019年1月收治的45例诊断为Ⅰ—Ⅱ度L4—5单节段退行性腰椎滑脱患者，均在手术下完成髓核摘除、植骨融合及后路钉棒固定治疗，术后定期复查腰椎正侧位X线片。根据手术入路的不同分为OLIF组和TLIF组，其中OLIF组20例，男8例，女12例，年龄(46.14±9.24)岁，随访时间(14.4±7.1)个月，滑脱Meyerding分度：Ⅰ度11例、Ⅱ度9例；TLIF组25例，男11例，女14例，年龄(47.63±13.28)岁，随访时间(14.1±5.6)个月，滑脱Meyerding分度：Ⅰ度12例、Ⅱ度13例。2组患者的年龄、性别、随访时间、滑脱分度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1)患者下腰痛，或下肢放射性疼痛、麻木不适、间歇性跛行，行系统保守治疗至少6个月无效；2)影像学诊断为L4—5单节段Ⅰ或Ⅱ度退行性腰椎滑脱，且与症状体征相符；3)所有手术均为同一位主刀医师。

排除标准：1)先天性发育不良、峡部发育不良、创伤性、病理性、医源性或其他原因所致的脊柱滑脱；2)合并脊柱疾病，如结核病、癌症、感染、脊柱后凸或脊柱侧弯及代谢性骨病；3)严重腰椎管狭窄或侧隐窝骨性狭窄；4)脊柱或腹部外科手术史；5)患有神经或精神疾病的患者，以及不能耐受手术者。

1.3 影像学参数测量方法

所有患者均取站立位(双臂向前抬30°)拍摄腰椎正侧位X线片。测量以下影像学参数：腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，L1和S1各自上终板之间形成的Cobb角；椎间隙高度(disc height，DH)，取L4—5椎间隙前缘与后缘的平均值；椎间孔高度(intervertebral foramen height，FH)，上位椎弓根下切迹与下位椎弓根上切迹的最大距离。

1.4 治疗方法

1.4.1 OLIF手术

患者全身麻醉满意后，C臂机辅助下取标准右侧卧位，术区消毒铺单。术者站在患者腹侧，于L4—5椎间隙水平腋中线前5～8 cm，沿腹外斜肌走行做一长3～4 cm皮肤切口，沿着肌纤维走行方向钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，将腹膜外脂肪推向腹后壁，彻底显露腹膜外间隙。从腹主动脉与腰大肌之间进入并分离显露L4—5椎间隙，在C臂机的帮助下，将导针插入目标椎间隙的前1/3处，插入扩张套管和光源通道，然后取下套筒，固定手术通道。在L4—5椎间隙侧方切开椎间盘，采用髓核钳彻底清除髓核组织，椎体间绞刀处理并突破对侧纤维环，接着使用终板刮勺刮除软骨终板组织，为下一步植骨做好准备。选取适当大小的融合器填入同种异体骨并植入目标椎间隙，透视融合器大小及位置均合适。检查无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口，留置引流管1根。翻身取俯卧位，术区常规消毒铺巾。术中透视定位L4、L5双侧椎弓根位点，逐步置入扩张通道，于L4、L5椎体各置入椎弓根螺钉2枚，用两根预弯的钛棒连接上下椎弓根螺钉并锁定钉棒系统，透视见内固定及融合器位置满意。检查无活动性出血，缝合切口。

1.4.2 TLIF手术

全身麻醉满意后，患者俯卧在脊柱手术台上，术区常规消毒铺单。以双侧髂棘连线与脊柱后正中线的交点为中心，作纵形切口长约8 cm，沿着棘突向两侧剥离椎旁肌，充分显露关节突关节，C臂机辅助下确定滑脱椎体，以“人字脊”为进针点，徒手双侧各置入2枚椎弓根螺钉，滑脱椎体采用长钉固定，于神经根受压一侧的上位椎板下缘以及下关节突、下位椎体上关节突开窗减压，同时充分减压侧隐窝。确定出口神经根，避开硬膜囊，使用髓核钳行椎间盘切除术，并将软骨终板刮至软骨下骨，用试模逐步撑开椎间隙。将取下的椎板及关节突骨组织咬成颗粒状填充于椎间隙和融合器内，置入椎间融合器，连接后方钉棒系统。术中透视见融合器位置正确，椎体复位良好，椎间高度合适。检查术区无活动性出血，清点纱布、器械无误后，生理盐水反复冲洗术区，留置引流管2根，逐层关闭切口。

1.4.3 术后处理

术后均常规给予预防感染、镇痛以及补液等对症支持治疗。密切观察并记录患者术后引流量及腰腿痛改善情况。拔除引流管指证：术后24 h引流量<30 mL。术后1 d佩戴腰围下床逐步进行功能锻炼，隔3 d换药1次，术后14 d拆除缝线。出院前及术后1、3、6、12个月及之后每年进行站立腰椎X线片检查。

1.5 观察指标

比较2组患者围术期一般资料(包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、术后住院时间)；通过比较术前及术后1、3个月腰腿痛VAS评分及ODI指数来评估2组患者的临床疗效；对比分析2组术前及末次随访时的腰椎前凸角(LL)、椎间盘高度(DH)、椎间孔高度(FH)等影像学参数；比较2组并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 围术期一般资料

OLIF组切口长度、手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、术后住院时间等一般情况指标均低于TLIF组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

组别n切口长度 l/cm手术时间 t/min术中出血量 V/mL术后3 d引流量 V/mL术后住院时间 t/dOLIF组204.3±0.492.4.2±7.291.4±6.585.3±23.65.4±0.6TLIF组258.2±0.3125.3±10.6403.5±15.3396.3±27.47.3±0.7P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 临床疗效

2组患者术后1、3个月腰腿痛VAS评分、ODI指数均优于术前，差异有统计学意义(均P<0.05)，而2组间各观察项目比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别n腰痛VAS评分/分腿痛VAS评分/分ODI指数/%术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月术前术后1个月术后3个月OLIF组207.6±1.13.7±1.3∗1.5±1.1∗6.7±1.23.6±0.7∗2.1±1.1∗68.4±11.636.3±12.6∗23.2±9.6∗TLIF组257.7±0.83.9±0.9∗1.7±0.7∗6.9±0.93.9±0.9∗1.9±0.8∗67.1±11.235.6±10.1∗24.5±9.7∗

*P<0.05与术前比较。

2.3 影像学资料

2组患者术前LL、DH、FH比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，末次随访时OLIF组的LL、DH、FH均大于TLIF组，差异有统计学意义(均P<0.05)；末次随访时TLIF组LL与术前相比改善不明显，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者末次随访时均获得骨性融合。见表3。

组别nLL θ/(°)DH h/mmFH h/mm术前末次随访术前末次随访术前末次随访OLIF组2041.9±2.744.6±2.1∗△8.1±0.411.6±0.9∗△16.9±0.519.9±0.3∗△TLIF组2541.5±2.342.5±2.37.9±.0.39.9±0.6∗16.5±0.318.6±0.9∗

*P<0.05与术前比较，△P<0.05与TLIF组比较。

2.4 并发症

45例患者均得到了随访，平均随访时间14.3个月。OLIF组术中终板骨折1例，末次随访X线示上下椎体连续骨痂形成；术后左下肢屈髋无力1例，术后4 d肌力恢复正常；术后左大腿前外侧麻木1例，术后3 d恢复正常。TLIF组术中硬膜撕裂导致脑脊液漏1例，术中显微缝合，术后患者出现头晕不适，2 d后缓解；术后腰背部切口感染1例，延长抗生素使用时间，择期清创缝合，导致患者住院时间延长。2组患者均未出现大血管损伤、神经根损伤、内固定松动或断裂现象。2组并发症发生率(3/20比2/25)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腰椎椎间融合术是治疗腰椎退行性变疾病的重要手术方式，随着影像学技术和通道技术的发展，以及人们对于手术效果的要求及期望的不断提高，腰椎融合术逐渐朝着微创、精准治疗发展。一项针对有症状的退行性腰椎滑脱患者的研究报告称，在8年的随访中，接受手术的患者在疼痛和功能方面明显优于接受非手术治疗的患者[4]。因此，对于有症状的退行性腰椎滑脱患者的手术治疗，椎间融合是稳定脊柱、减轻疼痛和残疾的主要手术方法[5]。HARMS等[6]报道了一种新的技术TLIF，并随后将TLIF描述为后外侧腰椎融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的替代品。TLIF允许直接单侧进入椎间孔空间，通过只打开一侧的神经孔，可以减少对神经根、硬脑膜、黄韧带等重要解剖结构的损伤，同时提供双侧的前柱支撑。TLIF手术的适应证包括[3,7]：退行性椎间盘疾病、退行性腰椎滑脱、腰椎管狭窄和复发性椎间盘突出；禁忌证包括广泛的硬膜外粘连、蛛网膜炎、活动性感染和严重骨质疏松患者。OLIF技术由SILVESTRE等[8]在2012年首次报道并命名，同时提出了“滑动窗口”的概念，实现了单个切口对多个节段的连续融合，该手术从侧方经腹膜后入路，在左侧腰大肌和腹主动脉或髂动脉之间的生理间隙逐步置入工作通道，明显减低了对人体组织结构的破坏，通过间隙置入一个较大的腰椎融合器来间接减压椎管和椎间孔，该术式被认为是外侧腰椎椎间融合术(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)的改良，降低了腰丛损伤的风险，且术中无需神经电生理监护。有文献[9]报道OLIF可明显降低医源性损害、缩短手术时间，同时加速患者康复；其用于脊柱矫形的作用也有报道[10]。OLIF的手术适应证包括[3,10-13]：腰椎退行性滑脱、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、腰椎不稳、腰椎术后邻椎病、腰椎退行性侧凸畸形、腰椎术后翻修；禁忌证包括[3,12-13]：骨性侧隐窝狭窄、严重的中央管狭窄、重度腰椎滑脱、中重度脊柱旋转性畸形、腹部手术史。

正常的腰椎前凸对维持脊柱的生理曲线和姿势平衡具有重要作用。在L4—5，后关节伴有明显的L5椎体上终板倾斜，等于或高于20°，可能是退行性变和滑脱的一个诱发因素[14-15]。椎体滑移同时发展为椎间盘退变和椎间盘塌陷，而椎间盘退变和椎间盘塌陷因关节后突的改变而加速，最终使腰椎前凸减小。LIM等[14]研究了退行性腰椎患者与正常人群腰椎矢状位参数的差异，发现退行性腰椎滑脱患者的腰椎前凸角[(42±13)°]明显低于正常人群[(48±11)°]。腰椎前凸的丢失使脊柱矢状位失衡，加速了临近关节的蜕变，腰椎融合是改善腰椎前凸的重要方法。有研究[16]报道了TLIF和LLIF在治疗腰椎退行性滑脱的临床和影像学结果，发现LLIF明显优于TLIF的术后放射学结果,包括减少脊椎前移速度、增加椎间隙高度和椎间孔高度，但是2组间腰椎前凸角改善无明显差异，2组患者的临床结果在任何时间点均无显著差异。本研究中，OLIF组末次随访腰椎前凸角[(44.6±2.1)°]优于TLIF组[(42.5±2.3)°]，这与文献[17-20]报道单节段融合也可以改变腰椎前凸角是一致的，可能是OLIF在增加前柱高度上具有优势。本研究中，OLIF根据术前影像学测量及术中情况采用不同高度及角度的椎间融合器，而TLIF组均使用0°角的椎间融合器，TLIF采用单侧关节突切除，理论上双侧关节突切除(相当于Smith-Peterson截骨术)或许可以带来更大的腰椎前凸角[21]。本研究结果显示，OLIF组在增加椎间盘高度及椎间孔方面也优于TLIF，OLIF可以更好地间接减压神经根，这可能与OLIF更大的椎间盘切除、更好的终板制备、插入更大的椎间融合器有关。本研究中，OLIF均加做后路经皮椎弓根钉固定，钉棒系统可在一定程度上分散人体站立时融合器与相邻椎板的应力，从而减少融合器下沉的概率[22]，最终维持良好的椎间高度。谢骏贤等[23]研究发现，OLIF在增加椎间孔高度及椎间隙高度上也表现出不错的优势，这与本研究结果具有一致性。本研究OLIF组和TLIF组患者术后腰腿痛症状均较术前有明显改善，而2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与之前的研究[24-25]结果相似；但OLIF在切口长度、手术时间、术中出血量、术后3 d引流量、术后住院时间等临床指标上均优于TLIF。有学者[26-28]通过人体尸体及腰椎横断面CT、MRI对OLIF手术解剖窗口进行研究，发现OLIF入路较传统手术可减少对神经、血管等重要解剖结构的损伤，减少了手术并发症。TLIF术区暴露大，椎旁肌及关节突关节破坏大，操作过程较为繁琐，而OLIF只需通过腹部小切口，经腰大肌和腹主动脉的生理腔隙建立通道切除间盘减压，不破坏后柱结构，从而使OLIF减少了术中出血及术后引流量，同时也缩短了手术时间，具有明显的术后近期优势。

本研究对比了OLIF与TLIF治疗L4—5单节段退行性腰椎滑脱的临床和影像学结果，OLIF在改变腰椎前凸角、腰椎间隙高度及椎间孔高度等影像学参数上优于TLIF，二者之间差异具有统计学意义(P<0.05)，2组术后临床评分相似，但OLIF具有TLIF所不具备的近期优势，即切口长度短、手术时间短、术中出血量少、术后3 d引流量少、术后住院时间短。综上所述，笔者认为对于单节段退行性腰椎滑脱患者，OLIF能够取得与TLIF手术相似的临床效果，并且OLIF在改善腰椎矢状位平衡方面优于TLIF，同时OLIF具有手术伤害小、手术时间短、术中及术后失血量少、术后住院时间短等优势。本研究纳入样本量较小，后续还需更多大样本、多中心、前瞻性研究来进一步验证两种手术方式对于退行性腰椎滑脱的临床疗效。