ERAS理念下泌尿外科短小全麻手术患者术后早期进食安全时间的探讨

张文汇，王 雪，马 森，刘 清，刘 箐

（上海交通大学医学院附属仁济医院南院，上海 201112）

近年来，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念不断更新，通过缩短术前禁食、禁水时间，优化麻醉方案，积极处理术后疼痛和恶心呕吐，鼓励患者尽早经肠道进食等，显著提高住院患者的舒适度［1］。传统观念认为，全麻术后患者易发生呛咳、误吸，麻醉苏醒后仍需禁食6 h［2］。而禁食过久极易造成口干、饥饿等，引发低血糖［3］。2018年，中华医学会麻醉学分会更新了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》［4］，提出择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水，可促进肠道运动功能恢复，降低术后感染发生率。研究显示［5］，骨科患儿术后4 h进食可行，不会加重术后恶心呕吐的发生。另1项研究显示，患者麻醉清醒后即进食可促进患者尽早排气，降低进食的并发症［6］。目前，泌尿外科短小手术创伤小，恢复快，手术不涉及腹部，早期进食极少引起胃肠道不良反应［7］。本研究以ERAS理念为理论基础，探讨对泌尿外科行短小全麻手术的患者实施术后早期进食的安全时间。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样，选择2017年7月—2018年12月收治于本院行泌尿外科短小全麻手术的患者300例，其中，男132例，女168例。以2017年7—12月收治的100例为A组，以2018年1—6月收治的100例为B组，以2018年7—12月收治的100例为C组。临床诊断：输尿管结石156例，膀胱肿瘤54例，压力性尿失禁72例，前列腺增生18例。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意。 纳入标准：年龄18～65岁，接受择期手术；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，BMI＜30；手术时间15～60 min，麻醉方式为全麻喉罩。排除标准：患有糖尿病；应用特殊抗呕吐药物；患有精神疾病或服用抗精神病药物；抽烟、酗酒或滥用药物；存在眩晕史；前次麻醉后出现恶心、呕吐症状。A组中，男40例，女60例；平均年龄（49.3±10.0）岁；ASA分级Ⅰ级76例，Ⅱ级24例；平均手术时间（30.1±12.4）min。B组中，男43例，女57例；平均年龄（49.1±11.4）岁；ASA分级Ⅰ级68例，Ⅱ级32例；平均手术时间（29.6±13.1）min。C组中，男49例，女51例；平均年龄（47.2±12.4）岁；ASA分级Ⅰ级62例，Ⅱ级38例；平均手术时间（26.4±11.4）min。3组患者性别、年龄、临床诊断、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉事项3组患者术前常规不用药，麻醉诱导予地塞米松、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、顺式阿曲库铵静脉推注。麻醉维持予瑞芬太尼和丙泊酚持续泵注。待肌张力部分恢复，予以拮抗药阿托品和新斯的明静脉推注。所有患者术前禁食后不输液体，术后6 h内输注乳酸钠林格液或氯化钠溶液，围手术期禁止输注含糖溶液。术后入麻醉复苏室观察1 h，麻醉医师根据Aldrete 苏醒评分［8］评估患者，内容包括活动、呼吸、循环、氧饱和度、意识，每个条目分3级，分别为0、1、2分，评分≥9分方可出麻醉复苏室。

1.2.2 饮食指导方法所有患者均为当天手术室择期手术第1台，于术前1 d晚12：00开始禁食，凌晨2：00开始禁水。A组患者严格禁食、禁饮至术后6 h方可进食。对B组患者和家属开展健康宣教，讲解术后早期进食的益处和进食后的注意事项及配合要点。术后2 h，在患者神志清醒、吞咽功能已恢复且有食欲的前提下［5］，麻醉护士指导其饮用20 mL温水。若无呛咳或误吸则可进食流质或半流质。首次量少于平时食量的1/3，下次进食时间间隔2 h。进食时注意观察，如出现呛咳、恶心等，停止进食。若无不适发生，则可缓慢进普食。评估患者和收集资料的麻醉护士经过培训，均掌握患者麻醉苏醒的判断标准和进食标准。C组在B组的基础上，将术后首次进水、进食时间提前至术后2 h内，首次饮水量调至10 mL。

1.3 评价方法监测患者麻醉诱导前、术毕和术后首次进水前的外周血糖值，采用院内统一的血糖仪采集未进行静脉输液一侧的手指指尖毛细血管血糖值。麻醉护士于患者术后2 h、6 h、8 h分别入病房评估患者。应用数字评分法(Numerical Rating Scale，NRS）［2，9］评估患者口渴、饥饿情况，按0～10分标尺给予评分，0分为无口渴、饥饿，10分为无法忍受的口渴、饥饿，患者根据其口渴、饥饿感觉自行评分。应用WHO恶心呕吐评级［5］评估恶心呕吐严重程度，0级无恶心呕吐，l级只有恶心无呕吐，2级一过性呕吐伴恶心，3级呕吐需治疗，4级难控制的恶心呕吐；评分标准：1级为轻度，2、3级为中度，4级为重度。评估患者呛咳、误吸情况，呛咳等级按呛咳次数分为无呛咳、轻度呛咳（1～2次）、中度呛咳（3～5 次）、严重呛咳（5 次以上）［10］。患者首次进食时，麻醉护士在旁指导观察20 min，即刻评估患者恶心呕吐、呛咳误吸的情况。之后患者若发生相关情况，则于下次评估时告知麻醉护士。每例患者的术后3次评估均由同1名麻醉护士完成。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述。应用 t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者首次进水、进食时间见表1。

表 1 3 组患者首次进水、进食时间 （h，x±s）

2.2 3组患者外周血糖情况见表2。

表 2 3 组患者外周血糖情况 （mmol/L，x±s）

2.3 3组患者术后首次进食前口渴、饥饿程度见表3。

表3 3组患者术后首次进食前口渴、饥饿程度 （分，x±s）

2.4 3组患者术后恶心、呕吐及进食后呛咳、误吸发生情况见表4。

3 讨论

3.1 泌尿外科短小全麻手术患者术后早期进食安全时间的分析ERAS理念提出至今已有20余年，但该理念仍未得到良好的推广。这与患者担心早期进食引起呕吐、呛咳等不良反应有关［6］。本研究中，泌尿外科短小全麻手术过程中麻醉和手术刺激对患者血糖造成的影响不大，差异无统计学意义。而禁食时间越久，血糖降低得越多，术后早期进食有利于控制术后胰岛素抵抗，避免低血糖［11］。术后2 h进饮食患者口渴、饥饿程度低于术后6 h，术后2 h内进饮食患者口渴、饥饿程度显著低于术后2 h后，提示在患者麻醉清醒、符合进食指征的基础上，术后进食越早，患者口渴、饥饿程度越低。患者长期忍受饥饿困扰，易烦躁焦虑，增加输液量和住院费用［12］。 田梅梅等［13］证实，人工全膝关节置换患者术后4.5 h进食可行，可缓解饥饿感，促进患者肠胃功能恢复。詹陈菊等［2］在骨科患者返回病房1 h后给予患者进食，可显著降低患者口渴、饥饿程度及便秘的发生率。本研究分组为术后6 h后、术后2～6 h、术后2 h内患者首次进食，在患者神志清醒且有进食欲望前提下，麻醉护士指导患者正确进水、进食。结果显示，C组患者术后首次进水、进食时间为术后1.18 h、1.47 h，而3组患者术后进食后呛咳、恶心、呕吐发生率比较差异无统计学意义，且3组患者无1例发生误吸，说明ERAS理念下术后2 h内进食安全可行［14］。

3.2 医患对ERAS理念认知不足，仍需加强虽然ERAS理念提出已有20余年，但传统观念和陈旧思想影响患者术后舒适与康复［12］。普外科护士对ERAS理念饮食管理知识缺乏，回答相关问题正确率低于60%，这可能与护士未接受相关的理论知识培训有关。赵彬芳等［11］也表示，目前推行ERAS理念较慢，原因在于护士未更新观念，缺乏教科书、专家共识和指南作为依据。受传统观念影响，多数患者也担心术后早期进食会引起恶心呕吐等不良反应而不愿意提早进食［7］。作为桥梁，护士再对患者进行系统的健康宣教，告知患者早期进食的重要性和必要性，解除患者疑虑，从而更好地配合［15］。护士对ERAS知识的掌握决定了能否对患者开展有效的围手术期护理。麻醉护士在术后随访患者时，要加强对患者的人文关怀，加强护患沟通，术后给患者安置舒适体位，构建安静整洁的环境，给予更舒适的住院体验。患者术后满意度的提高也有益于构建良好的医患关系。为了给予患者更人性化、舒适化的医疗体验，故应加强医护人员对ERAS理念的认知。

表4 3组患者术后恶心、呕吐及进食后呛咳、误吸发生情况 （例）