肩袖撕裂患者术后康复训练时机及方法对肩关节功能的影响

真启云，庞剑剑，唐 雯

（江苏省镇江市第一人民医院，江苏 镇江 212002）

肩袖损伤是常见的肩关节疾病，发病率占肩关节疾病的17%～41%，疼痛和功能障碍是其主要症状［1］。大型肩袖撕裂指撕裂程度3.0～5.0 cm或撕裂完全累及1条肌腱。据调查，肩袖损伤镜下检查发生率约25%［2］。最常见的是冈上肌和冈下肌损伤。根据撕裂前后径分类，全层撕裂可按撕裂长度分为：撕裂＜1 cm为小型撕裂，1～3 cm 为中度撕裂，3～5 cm 为大型撕裂，＞5 cm 为巨大撕裂［3-4］。大型撕裂不仅会引起肩关节疼痛及相关活动障碍，还会使肩关节稳定性丧失［5］。随着关节镜技术的发展，镜下肩袖修复已被广泛应用于肩袖撕裂的治疗中［6］。研究显示，术后3周内患者在健手的辅助或康复师的帮助下行被动肩关节前屈、后伸及内、外旋活动，术后3～4周开始主动助力训练［2］。但也有其他研究指出，术后2周内严格制动，2周后开始分阶段的保护性被动活动度锻炼，6周开始恢复主动活动度锻炼，12周开始逐渐加强肌力锻炼［7］。目前，对于大型肩袖撕裂患者术后如何选择一个合适的时机开始康复训练，尚无定论［8］。本研究以大型肩袖损伤患者为研究对象，针对不同时机采取不同康复器械及方法实施分阶段康复训练，比较其对肩关节功能的影响，以期为确定更科学、有效的术后康复锻炼时机及方法提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2016年1月—2018年6月收治于本院首次行肩袖修补术的肩袖撕裂患者85例，肩袖撕裂直径 3～5 cm，随机分为观察组（n=43）和对照组（n=42）。观察组中，男19例，女24例，平均年龄（58.5±12.4）岁，平均手术持续时间（132.7 ± 7.1） min，平均撕裂直径（3.8±1.0）cm。对照组中，男 20例，女22例，平均年龄（57.8±14.8）岁，平均手术持续时间（135.2±7.6）min，平均撕裂直径（3.8±0.9）cm。两组患者性别、年龄、手术持续时间、撕裂直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：术前拍摄肩关节正位、冈上肌出口位及腋位X线摄片，进行肩袖MRI和B超检查，关节镜下显示肩袖组织撕裂＞3 cm，符合大型肩袖撕裂的诊断标准。首次行肩袖修补术，术后病情平稳，意识清楚，无语言沟通障碍。排除标准：合并严重心、脑、肝、肾等脏器疾病，精神异常，存在失随访情况，正在参与其他课题研究。两组患者均由同一组医师采用双排铆钉缝线桥技术进行手术。术后针对不同时机，采取不同康复器械和方法实施分阶段康复训练，随访6个月，比较其对肩关节功能的影响。

1.2 方法两组患者均在术前采用图谱、讲解、现场演示、视频放映等方法进行手术目的、方法、注意事项、功能锻炼等健康指导和心理支持的健康宣教。对照组术后1～3周使用肩关节外展支具保持肩关节外展45～60°，术后 4～6 周调整外展角度 30°，固定期间，肩关节禁止行主动和被动功能锻炼，仅可行握拳放松动作，及腕关节、肘关节屈伸运动。术后4～6周可逐渐行肩关节30°内被动外展［9］，术后6周开始进行肩关节康复训练。观察组在对照组的基础上，由手术医师根据术中镜下肩袖损伤撕裂部位及程度，结合术中铆钉植入部位及修补方式、肌肉萎缩、脂肪变性等，参照北京大学第三医院康复医学运动科及韩国建国大学附属医院的功能锻炼运动图谱制订个性化大型肩袖损伤术后康复训练护理路径，将肩关节镜术后康复功能锻炼动作分为4个阶段。由康复理疗师和1名经专业培训的护士按手术医师制定的康复路径 （扫描文末二维码可了解大型肩袖损伤术后康复训练护理路径的更多图文信息），使用肩关节外展支具支持保护，采用被动运动原则，控制肩关节主动运动，按活动时机，分阶段实施康复训练计划。

1.2.1 第1阶段：术后0～2周制动保护阶段手术当日：使用肩关节外展支具保持肩关节外展45°，肘下垫软枕，抬高 20～30°，肘关节屈曲 90°，维持肩关节功能位。术后6 h取半卧位，深呼吸，增加膈肌运动。术后1～7 d：肩关节制动，在支具保持下行静态肌肉收缩运动及握拳放松动作，3 d后增加腕关节、肘关节被动屈伸运动；动作频率不宜过快，每组20次，每日2组。术后第2周：佩戴可调式肩关节外展支具行被动运动，曲肘90°并紧贴支具。通过挤捏充气球，向气囊充气，达到最大限度时维持2 min后放气，可行30°内被动外展［9］。使肩关节在30～60°之间进行患肩被动体侧外展锻炼。术后10～14 d，由康复师行患肩被动体前内收，每组20次，每日2组。此阶段患者常因疼痛无法有效配合，做好解释，并在训练后给予局部冰袋冷敷30 min，帮助患者减轻疼痛。

1.2.2 第2阶段：术后3～4周持棒被动活动阶段早期肩关节的被动运动能调节神经功能，促进血液、淋巴液的循环［10-11］。该阶段重点为根据患者具体情况制订个性化出院康复护理计划，循序渐进，利用运动小棒，完成被动棒操锻炼。术后3周：支具保护制动下，利用伸缩小棒，增加持棒屈肘位、伸肘位肩关节被动内外旋；及持棒被动外旋肩关节；以上3个动作，患侧均为被动活动，每组l0次，每日2组。调节支具外展角度，保持患肩外展固定于30°。术后4周：间断去除外展支具，在无痛范围内进行肩关节各方向的被动活动和助力训练。持棒被动前屈上举：利用伸缩小棒，增加持棒伸肘位、屈肘位、45°角持棒伸肘位上举肩关节；在肩关节放松状态下，逐步开展站立位背后持棒被动内旋训练。以上4个动作 ，患侧均为被动活动，维持10 s后慢慢还原。完成 4个动作为 1次 ，每组10次，每日2组。垂肩旋转运动：在小棒助力锻炼的同时，弯腰90°，放松胳膊向顺时针或逆时针方向转动。立位Codman钟摆练习：弯腰90°，患侧上肢下垂，以健侧手扶住患侧手腕。患肩不用力，由健侧手用力推、拉患侧前臂，使患侧肘关节在所能达到的最大活动范围内划圈。每次逆时针划20圈，顺时针划20圈。此阶段站立位训练增加，护士注意做好安全保护，防止患者跌倒。

1.2.3 第3阶段：术后5～12周持拉力绳主动活动阶段抗阻力练习及本体感觉训练。术后5～6周：仅在锻炼时去除外展包，运用滑轮被动上举肩关节，屈肘90°拉绳，健侧手向下拉绳，患侧胳膊放松，随绳被动上举，维持10 s。进行棒操与滑轮相结合的锻炼，同时增加俯卧位前屈、外展、后伸肌力训练。术后7～8周：完全去除支具保护。增加拉力绳进行肌力训练。拉力器固定在门上，持拉力绳屈肘前屈肩关节90°，用手抓住拉力绳，屈肘90°，利用健侧手臂力量向上、向下、向前、向后、向左、向右侧斜方等不同方向拉伸拉力绳，同时借助拉力绳做扩胸运动。使用拉力绳完成7个不同方向的肌力训练，每组l0次，每日2组。术后9～12周：借助拉力绳，完成一些增加肩关节局部肌肉力量的加强主动活动。持拉力绳分别前屈、外展45°上举肩关节。固定拉力绳一端，将拉力器固定在门上，高度与肩高。腋下夹枕，分别行外旋、水平向后拉伸、掌心向上上举、掌心向下上举肩关节等多个方向的主动锻炼。鼓励患侧手参与日常生活活动，包括洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。但肩关节不可负重，如提重物等。通过不同角度的主动运动锻炼，增加肩关节的稳定性和活动度。以上系列动作完成每组l0次，每日2组。

1.2.4 第4阶段：术后3～6个月强化康复阶段该阶段康复目标：循序渐进，全面康复。在不引起肩关节疼痛的情况下，肩关节尽可能完成上、下、左、右、前、后等各个方向最大范围的运动，可用肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助进行盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩袖稳定性训练。如抗阻前屈、外展、外旋、内旋牵拉，在墙上固定1个滑轮，其高度大约与患者站立时肘关节高度平齐。穿过滑轮坠1个约500 g重的重物。患侧上肢靠近墙，健侧上肢远离墙。患侧肘部屈曲90°，并使其紧贴身体，患侧手握住连有重物的绳子的尾端，向不同角度拉起重物。每次训练10～15 min，每日2～3次，达到强化康复的目的。

1.3 评价指标两组患者同一时间段数据均由同一组手术医师收集完成。

1.3.1 疼痛评估两组患者分别于术前、术后1周、4周、8周、12周应用疼痛数字评价量表 （Numerical Rating Scale，NRS）进行患侧肩部的疼痛评估。该量表由0～10数字组成，描述疼痛程度，数字越大，疼痛程度越严重。0 为无痛，1～3 轻度疼痛，4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛，10为剧痛。

1.3.2 肩关节功能评估两组患者分别于术前、术后12周、24周应用美国肩肘外科提倡的肩关节功能评分法 （American Shoulder&Elbew Surgeons’Score，ASES）进行肩关节功能评估。ASES评分内容由疼痛评分和生活功能评分组成，力量及肩关节活动度等客观指标不计入得分；满分100分，其中，疼痛评分50分，生活功能评分50分，包括10个问题，每个问题5分。根据评分结果，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为一般，小于70分为差［12］。评分越高，表明肩关节功能越好。

1.3.3 肩关节活动度评估两组患者于术后12周进行关节活动度（Range of Motion，ROM）测量，包括患肩主动前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋主动活动范围比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数 ±标准差描述，应用t检验和χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后1周、4周、8周、12周疼痛评估情况见表1。

表1 两组患者术前、术后1周、4周、8周、12周疼痛评估情况 （分，x±s）

表2 两组患者术前、术后12周、24周肩关节功能评估情况（分，x±s）

2.2 两组患者术前、术后12周、24周肩关节功能评估情况见表2。

2.3 两组患者术后12周肩关节活动度评估情况见表3。

表3 两组患者术后12周肩关节活动度评估情况 （°，x±s）

3 讨论

3.1 术后康复训练方案制订的意义、方法和伦理问题肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌4块肌腱共同形成的包绕肱骨头的袖套样结构，既是肩关节的稳定结构，也是肩关节的动力结构［13］。手术治疗肩袖损伤，疗效决定于多个因素，如撕裂口的大小，治疗是否及时，术者手术熟练程度、术后患者功能锻炼情况等。研究显示，大型肩袖撕裂，术后再撕裂发生率可达25%～94%［8］。因此，在患者出院时，由手术医师根据术中镜下肩袖损伤撕裂部位、程度及术中铆钉植入部位、修补方式，在充分保障患者术后安全康复的基础上，经医院伦理委员会讨论，患者签署知情同意书，为患者制订个性化大型肩袖损伤术后康复训练护理路径，综合考虑患者年龄、撕裂大小、固定方式、肌肉萎缩、脂肪变性及伴发疾病等因素，结合患者工作及日常活动水平，及对术后患肩功能恢复的期望，采用最佳的临床护理路径。两组患者术后康复均围绕关节活动度、肌力和肩部的协调性展开［14］。避免修复处的高应变力，促进腱骨界面胶原纤维合成。同时，为保障两组患者的安全康复，避免术后再撕裂发生，建议患者至本院康复中心进行康复，做好患者随访跟踪管理。

3.2 术后康复训练方案实施难点与护理应对策略在康复锻炼计划实施过程中，疼痛是影响患者完成康复锻炼的主要因素。观察组首次行功能锻炼时，因疼痛无法有效完成锻炼计划，原因分析为对照组术后1周内采用制动护理模式，无活动性疼痛的产生，而观察组术后3 d，增加了腕关节、肘关节屈伸运动；虽然佩戴了肩关节外展支具，保持肩关节外展45°，给予了患肩关节一定的支撑保护，但屈伸肘关节运动时，仍会出现不自主的肩关节被动运动，导致疼痛的产生。因此，在术后早期，可辅助口服止痛药物；同时，给予锻炼后30 min内局部冰敷，以减轻疼痛。术后早期被动锻炼的角度及频率、速率，须在专业人员的指导下完成，2周内避免主动运动。本研究结果显示，观察组术后1周疼痛评分高于制动6周的对照组，而术后4周、8周、12周的疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义。因此，术后在控制肩关节主动运动的原则下，利用伸缩小棒、不同牛顿拉力绳，分阶段实施被动康复锻炼计划，更有助于提高患者康复训练的依从性，改善患者肩关节活动能力。

3.3 术后康复训练效果评价数据收集的难点与应对策略随着快速康复理念的发展，肩袖修补术后患者平均住院日缩短到术后3～7 d，而大型肩袖撕裂患者术后康复训练往往需要持续半年以上。在随访过程中发现，康复训练多需借助专业康复工具完成，实施难度较大，同时，患者出院后，康复锻炼的依从性无从考量。因此，本研究充分借助医联体管理模式，与本院集团化管理下康复中心进行双向转诊，将患者转诊到康复中心，手术组医师每周到康复中心进行随访追踪。对术后3个月内患者采用现场指导、测量、评估的方法，比较两组患者术后疼痛、肩关节功能及活动度。3个月后，采用电话随访的方式进行随访追踪。由于患肩主动活动度评定，需手术医师进行现场测量，而电话随访收集到的数据无法确保肩关节活动度评估的有效性。因此，本研究仅对术后12周现场测量的患肩主动活动度评定进行了比较，未对电话随访的相关数据做进一步分析。

4 小结

大型肩袖撕裂患者关节镜术后，在肩关节制动无痛的原则下，针对不同时机，采取不同康复器械和方法实施分阶段康复训练，有利于维持肩关节的活动度，避免关节粘连，提高临床康复效果。