MDT模式下的ERAS理念在胃癌围手术期中的应用

郑龙志，郑长悦，郭 健，祖 斌，林 伟

(莆田学院附属医院 胃肠外一科，福建 莆田 351100)

0 引言

胃癌(gastric cancer，GC)是消化道中常见的一种侵袭性恶性肿瘤，在世界范围内常见恶性肿瘤中排第五，是第三大癌症死亡原因，因此胃癌的综合治疗对于临床医生来说还是一个严峻的挑战[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的主旨包括降低围手术期应激，促进机体器官功能恢复，降低并发症，缩短住院时间[2]；经过20多年的探索与临床应用，如今已在结直肠外科、妇科、心胸外科等普遍开展，并取得卓越的成效。相对于ERAS在大肠癌中的普遍应用及成熟，ERAS理念在胃癌患者围手术期中的应用目前还没有统一的规范；且ERAS理念的有效实施需要包括手术科室与麻醉、护理、康复、药学等多学科的共同协作。对此，本研究通过多学科协作治疗(multiple disciplinary treatment，MDT)模式下ERAS理念的干预，观察行微创根治性全胃切除术的胃癌患者，探讨ERAS理念实施对胃癌患者术后康复的作用，为临床优化胃癌围手术期ERAS理念的实施提供支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月—2018年10月期间在莆田学院附属医院(以下简称我院)胃肠外科行择期手术的胃癌患者120例，患者按随机数字表法分成ERAS组和对照组，每组均为60例。ERAS组女28例、男32例，身体质量指数(BMI)(23.2±1.8)kg/m2，年龄(58.7±10.3)岁，TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为10例、28例、22例；对照组女30例，男30例，BMI(22.5±2.4)kg/m2，年龄(56.2±12.5)岁，TNM分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病例分别为8例、26例、26例。ERAS组与对照组患者在BMI、性别、年龄、肿瘤分期方面差异无统计学意义(P＞0.05)，资料具有临床比较意义，详见表1。本研究获得病人或其直系家属同意并签署知情同意书。纳入标准：1)胃镜＋病理：胃癌诊断明确的病人；2)胸腹部CT检查无肝、肺等远处转移者，预计生存期≥3个月；3)手术行规范的腹腔镜辅助下根治性全胃切除术(D2根治术)。排除标准：1)存在严重的器官功能障碍者；2)术前行新辅助化疗/放疗者；3)存在精神障碍或认知障碍的病人；4)存在糖尿病、系统性红斑狼疮等代谢性或免疫性疾病者。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

成立MDT-ERAS团队，由胃肠外科医生、胃肠外科护士、麻醉师、手术室护士、营养科医生、心理科医生、临床药学专家等组成多学科参与合作团队。胃肠外科科室主任担任组长，整合多学科资源，协调和督导MDT-ERAS临床应用。入组患者经MDT-ERAS团队讨论制定诊疗方案，对照组采用常规围手术期处理，ERAS组采用MDT模式的ERAS理念处理，两组患者的围手术期管理详见表2。

表2 两组胃癌患者的围术期管理方法

1.3 观察指标

比较两组患者的下床活动时间、第一次进食时间、肛门排气时间、住院时间等指标；比较两组患者出现术后肺部感染、腹腔/吻合口出血、吻合口/十二指肠残端瘘、下肢深静脉栓塞等并发症发生的概率。

1.4 统计分析

运用SPSS26.0软件进行统计分析。定量变量的表达方式为均数±标准差()，t检验；定性变量的表达方式为百分比(%)，卡方χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后指标的对比

ERAS组患者的下床活动时间、第一次进食时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组，组间比较有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后指标比较()

表3 两组患者术后指标比较()

组别 下床活动时间/h第一次进食时间/h肛门排气时间/d住院时间/d对照组 48.81±2.68 45.16±2.72 3.7±1.2 9.5±1.4 ERAS组20.25±2.57 12.67±2.08 2.9±0.8 8.5±1.6 t 5.365 7.462 2.263 3.453 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后并发症的对比

对照组患者术后出现肺部感染12例、腹腔/吻合口出血3例、吻合口/十二指肠残端瘘2例、下肢深静脉栓塞2例，ERAS组出现肺部感染5例、腹腔/吻合口出血1例、吻合口/十二指肠残端瘘1例，术后并发症总发生率分别为31.7%和11.7%；对照组的术后并发症发生率显著超过ERAS组，两组对比具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较

3 讨论

据估计，2015年全国新增约392.9万例恶性肿瘤病例以及233.8万恶性肿瘤死亡病例，其中胃癌的新发病例约为40.3万，发病人数约占恶性肿瘤总发病人数的10.3%，位居第二位；胃癌的新发死亡病例约为29.1万，死亡病例约占恶性肿瘤死亡病例的12.4%，位居第三位[3]。全国癌症负担呈上升态势，每年癌症医疗花费超过2 200亿元，整体防控形势严峻[4]。ERAS理念是1997年由Kehlet首先提出，它以稳定病人围手术期的病理生理为基点，综合多学科协作治疗模式，采取多个成熟的临床技术和措施，加速患者术后的康复，减少并发症的发生[2]。ERAS在结直肠病人的手术中得到了最为成功的应用，病人获益良多[5]。胃癌在我国癌症的发病率中居第二位，是严重威胁全国人民健康的主要问题之一[6]；而目前针对胃癌的ERAS临床路径尚未有统一的规范。因此，在我国加强在胃癌手术患者中ERAS的实施研究具有现实意义。此外，目前国内的MDT关注的重点往往在于患者的诊断与治疗方案的制定，特别是对一些疑难、危重的患者，多学科专家往往会一起参与到患者各种检查、诊断当中，甚至患者的手术或治疗当中，却比较少去关注患者的预后；而ERAS更多的是关注患者的预后，会更多考虑普通患者的快速康复和预后，但在临床的实施过程中，受到主管科室医生的主观意识影响比较大，缺乏学科间的交流，方案制定往往比较僵硬死板，缺少质量控制和持续改进，在一定程度上降低了ERAS的实际意义。因此，本研究结合MDT与ERAS的共同点，推行MDT综合诊疗模式，并将ERAS理念贯彻其中；以MDT模式制定规范化的ERAS方案，同时在实施过程中定期评估病情并进行优化，最终目的是为患者提供最佳的治疗及更好的预后；避免专科医生的知识局限，为患者提供精准化、个体化的治疗方案。

本研究综合MDT-ERAS模式进行胃癌围手术期的快速康复模式探索，主要有以下几点改进措施：1)病人从入院开始就进行相关知识的宣教，鼓励患者，消除患者对疾病的恐惧心理，并进行戒烟和吹气球等肺部功能锻炼。术前采用乳果糖口服缓泻，既减轻了对患者胃肠道的刺激，也保证了患者术前的睡眠质量，对患者术后胃肠功能的恢复更有利。2)胃管的放置从原来的科室床旁插管，改成为手术室麻醉后放置，在减少手术过程中胃胀的同时，又可以在食管-空肠吻合后对胃管进行冲洗以检查吻合口有无出血，在确证吻合口无出血的情况后立即予以拔除，减少了术后患者因置胃管导致的咽部不适，有利于术后咳痰，减少肺部感染的发生[7-8]。3)术中注意对患者采取保暖措施，静脉输液经加温后输注，麻醉方式由原来的静脉复合全麻改为全麻复合硬膜外＋腹横筋膜阻滞，既保证了手术的顺利进行，又有利于减轻术后切口疼痛及患者术后胃肠功能的恢复。4)术后尽早拔除导尿管及腹腔引流管，ERAS组在进食2～3 d后未发现明显吻合口漏，腹腔无活动性出血后可以拔除腹腔引流管，鼓励患者早期下床活动，术后第一天开始常规低分子肝素钠皮下注射，一天一支，预防深静脉栓塞直至出院，术后第一天即可行流质饮食，促进术后胃肠功能尽早恢复。本研究结果显示，ERAS组患者术后共出现7例并发症，并发症的总发生率为11.7%；对照组术后共出现19例并发症，并发症的总发生率为31.7%，主要并发症为肺部感染，考虑原因为现在患者术后常规行胸部CT检查，而以前的术后病人一般行床边拍片检查，敏感性方面存在较大的差别，故而术后诊断肺部感染的患者例数增多，从而导致总体术后并发症增加；其次根据CD并发症分级，严重并发症方面也存在差异，ERAS组为2例，对照组为5例。两组对比可以发现，ERAS组患者无论是术后并发症的总发生率，还是严重并发症的发生率，都小于对照组(P＜0.05)。此外，ERAS组患者的下床活动时间、第一次进食时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组(P＜0.05)。分析原因认为，主要是通过采取上述的围手术期MDT-ERAS模式综合措施处理，使得患者的心理、生理都达到了一个健康积极的状态，减轻了患者围手术期的应激，加快了患者术后的康复[9-10]。

ERAS的开展能将我国有限的医疗资源充分应用在刀刃上，不仅能够提高目前各个医院的病床周转率，而且能够降低医疗费用，更重要的是提供了更好且更有效的医疗服务。本研究注重采用多学科协作治疗模式下的快速康复理念(MDTERAS模式)，集中了包括胃肠外科、麻醉科、护理科、康复科、药学等多学科的共同协作，充分整合多学科的医疗资源，为每个患者提供精准化、个体化的围手术期诊疗方案，更具实际意义。本研究也证明了以胃肠外科医生为主体的MDT-ERAS模式可以降低胃癌患者术后的并发症，促进患者术后的康复，临床上可以推广。