氨甲环酸结合引流管夹闭对初次单侧THA失血量的影响

高小强，陈宣煌，林海滨，郑祖高，郑 锋，吴长福

(莆田学院附属医院 骨科，福建 莆田 351100)

0 引言

晚期股骨头坏死首选人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)[1]，THA能够解决因股骨头坏死而导致的髋关节疼痛、跛行、功能障碍，使患者能很快恢复活动，投入正常的生活、工作中[2-5]。THA的手术创伤较大，失血量多，大量失血容易导致其他基础疾病加剧，产生较多并发症，延长住院时间，费用明显增加，加重了患者及其家属负担。围手术期失血是治疗的难题，不仅增加THA术后风险，还常常需要输异体血，输血概率甚至高达16%～37%[6]。如何有效控制并减少髋关节术后失血量已成为当今骨科医生关注的热点。已有大量研究表明，氨甲环酸能够显著减少围术期失血量，降低输血率，且术后深静脉血栓没有增加[7-9]。本研究对在莆田学院附属医院骨科(我科)行初次单侧THA的患者行静脉滴注氨甲环酸结合引流管夹闭方法，通过应用随机对照研究，探讨氨甲环酸对THA术后出血量、康复等各方面的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为我科2016年8月至2017年7月因股骨头坏死(Ficat分期为Ⅲ期或Ⅳ期)拟行初次单侧THA的患者50例(男性30例，女性20例)。将患者随机分为观察组和对照组，每组各25例，本研究通过医院伦理委员会同意，所有患者本人(或家属)均签署知情同意书。

1.2 纳入标准以及排除标准

纳入标准：1)术前血红蛋白数＞100 g/L；2)单侧股骨头坏死，拟行初次THA；适合初次THA治疗，有手术指征无严重合并症患者；3)年龄45～75岁；4)能配合手术及其他治疗方案。排除标准：1)髋关节翻修者；2)有严重合并症患者，如糖尿病、恶性肿瘤、血管栓塞、严重高血压、出血性血液疾病等；3)有活动性炎症；4)患侧髋部已行内外固定等其他术式者。

1.3 手术

在腰硬联合麻醉下，患者取侧卧位。观察组切皮前30min静脉给予氨甲环酸100mL(1 g/100mL)。取髋关节后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下和筋膜，钝性分离臀大肌，切断外旋肌及关节囊，取头、锉臼、扩髓、试模后安装大小合适人工全髋关节假体，放置引流管引流，关闭切口。对照组术前无静脉滴注氨甲环酸，两组患者术后均夹闭引流管，6 h后开启并通畅引流，均在术后24 h拔除引流管。

1.4 观测指标

1)术后24 h引流量；2)血色素指标：复查术后24/72 h血常规并记录相关数据，若血红蛋白＜80 g/L则给予输血；3)分别统计各组输血人数；4)统计两组术后两周、两个月髋关节Harris评分。

1.5 数据分析方法

运用SPSS19.0软件进行相关数据分析，计数资料应用χ2检验；计量资料采用表示，组间比较则应用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

所选取的50例患者基本资料为：对照组男14例，女11例，平均年龄62.40±8.25岁；观察组男16例，女9例，平均年龄63.08±6.87岁。两组患者基本资料经对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组基本资料比较

2.2 两组术后伤口引流量、血红蛋白数及输血人数的比较

对照组术后24 h引流量明显多于观察组，两组患者术后24/72 h血红蛋白指标差异明显，引流量及术后复查血红蛋白数差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后输血人数3例，对照组7例，观察组输血率12%，对照组输血率28%，见表2。

表2 两组患者术后24h引流量、24/72 h血红蛋白指标的比较

2.3 两组患者术后髋关节Harris评分的比较

通过对两组患者术后两周、两个月髋关节Harris评分的比较，发现观察组与对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后髋关节Harris评分的比较

3 讨论

THA是骨科大手术之一，软组织松解、挫臼、扩髓等手术操作常常难以避免地导致术中大量显性失血，使得其围手术期手术失血量大，另外还有大量的隐性失血。随着经济和医疗技术的发展，患者纠正肢体功能、改善生活质量的需要日益增加，相应各类骨科手术用血量也逐年增加。但是输血存在过敏反应、免疫抑制、容量负荷过高、溶血反应、发热、疾病感染等一系列并发症。所以，如何有效控制并减少失血和输血所带来的风险一直以来都是骨科医生在医疗诊疗过程中关注的重点。有研究表明，术中操作所引起的纤溶亢进是围手术期出血的主要原因[10]。术中操作导致的出血因微创的理念和手术技巧的提升目前已明显减少，但纤溶亢进所造成的失血一直困扰着骨科医生。氨甲环酸是一种抗纤溶药，其通过阻断纤维蛋白和纤溶酶的相互作用，从而起到有效发挥止血的作用[11]。氨甲环酸在降低髋膝关节围手术期失血量方面的安全性及有效性得到了越来越多的关注和认同。文章[12-13]的研究支持了氨甲环酸能有效减少围手术期出血和术后输血率，且不增加深静脉血栓的发生和其他的一些并发症，是一种安全、有效且经济的止血药物。

THA手术常规会在术区放置引流管，起术区引流及观察术后情况的作用，术后夹闭引流管是目前THA术后引流管管理的常用的方式，此种方法操作方便，可明显减少术后显性失血量，降低切口不良率及髋关节深部感染发生，防治感染所致切口周围瘢痕粘连，缩减住院时间，从而减少住院费用及患者的经济负担和心理负担。适当夹闭引流管可使引流液聚集，增加压力从而压迫止血，起填塞效应，而引流管的适时开放，又起到充分引流的效果[14-15]，安全性高，局部疗效显著，操作简单、低成本，有利于患者术后快速康复。

本研究表明，静脉滴注氨甲环酸结合引流管夹闭可以有效减少THA围手术期失血量，同时明显降低术后输血率。氨甲环酸的抗纤溶作用能有效减少术后短期出血，引流管夹闭可使血液汇集在关节腔内，使关节腔压力增高，血管闭塞，从而产生压迫止血的效果，二者的联合作用更是进一步降低了出血量。但此方案尚有其注意事项，如果引流管夹闭时间过长，腔内压力过大，部分血液凝固堵塞引流管，则起不到引流作用，甚至滋生细菌感染，同时过高压力会压迫周围血管神经，产生相应并发症，如深静脉血栓、坐骨神经受损、肌肉挛缩等，因此如何制定合适的开放与夹闭方案，值得在后续研究中探索。本研究也存在一定的不足：1)纳入的病例数相对较少，需在后续研究中继续扩大样本量；2)因此次研究仅纳入股骨头坏死拟行初次单侧THA的患者，需要进一步扩大样本量研究此结果是否适用于股骨颈骨折等其它患者。希望通过进一步深入研究，增加更多的病例数，利用更良好的试验方式，为减少临床THA的失血量提供一种有效方法。