PHC联合HP在急性重度有机磷农药中毒治疗中的作用

陈 敏，翁隽挺，方德祥，陈剑飞，刘丹娟，林艳娴

(莆田学院附属医院 重症医学科，福建 莆田 351100)

0 引言

急性重度有机磷农药中毒是ICU常见的疾病[1-2]，该病具有发病急、进展快、病死率高的特点。治疗严重有机磷中毒的传统方法包括抗胆碱能药物和胆碱酯酶激活剂。之前的研究表明，最佳剂量的阿托品可以降低急性重度有机磷农药中毒的病死率[3]。但是，阿托品半衰期短，给药间隔时间短，且用药剂量大，故护理工作负担重[4-5]。

盐酸戊乙奎醚(penehyclidine hydrochloride，PHC)是新一代的胆碱能拮抗剂[6]，可以选择性地作用于M1、M3、N1和N2受体，并可以快速改善毒蕈碱症状，而且对心率的影响小。PHC可以拮抗乙酰胆碱在横纹肌的神经肌肉接头中过度积累引起的烟碱症状，并可以透过血脑屏障，以有效控制有机磷农药中毒引起的严重抽搐、昏迷和其他神经系统症状。PHC起效时间快，半衰期长，可通过肌肉内给药，通过血液灌流(hemoperfusion，HP)吸附而少量排泄，并且不需要大剂量给药，这是抗胆碱能药物治疗有机磷农药中毒的理想特征。由于严重的有机磷农药中毒患者体内毒素水平高，危重病患者可能出现多脏器功能障碍，甚至死亡，但PHC只能改善中毒症状，不能消除体内毒素，故考虑结合HP疗法。

HP是一种新型血液净化技术，其原理是通过血液灌流器中具有吸附功能的吸附剂(活性炭或树脂颗粒)，吸附患者血液中的毒素，从而减少血液中毒素浓度。最近的一项研究表明，HP通过吸附作用能有效地清除循环中有机磷农药[7]。HP技术可有效清除中毒血液中的毒素，并将净化后的血液回输体内，从而迅速恢复患者的健康[8]。本研究应用PHC联合HP治疗急性重度有机磷农药中毒，并观察其临床效果。

1 材料与方法

1.1 一般数据

收集于2013年12月至2018年1月入住莆田学院附属医院重症医学科的81例急性重度有机磷农药中毒患者(42例男性和39例女性)的资料。患者的年龄为19至77岁，平均年龄33.42±7.46岁。引起中毒的农药包括：甲胺磷19例，氧乐果17例，对硫磷13例，敌敌畏12例，内吸磷8例，敌百虫7例，马拉硫磷5例。所有患者都是经口服中毒的，这是最常见的中毒途径。服药量为60～500mL。就诊时间为服药后30min至5 h。根据诊断标准，到医院就诊时胆碱酯酶活性(CHE)＜30%被定义为急性重度有机磷农药中毒。在81例患者中，就诊时呼吸衰竭56例，意识不清52例，休克33例。3例患者在治疗过程中发生心脏骤停，予心肺复苏(CPR)治疗恢复心跳。

1.2 治疗方法

用随机法将81例患者分为治疗组(42例)和对照组(39例)。两组之间在性别、年龄、临床表现、中毒程度和毒物种类方面均未存在差异。诊断后，两组患者均使用自动洗胃机立即洗胃，洗胃液为20～25 L生理盐水。对昏迷患者，在维持循环稳定的情况下予甘露醇降低颅内压，对呼吸衰竭患者立即行气管插管并予机械通气，对休克患者进行抗休克治疗，对心脏和呼吸骤停患者进行高级CPR等对症治疗。两组患者均给予碘解磷定800～1200 mg静滴和PHC 6 mg肌注。根据病情，碘解磷定给药3～5 d，PHC用到“长托宁化”。治疗组的患者在以上治疗方案基础上予HP，灌流仪器为德国的Baxter机器，通过静脉穿刺将双腔血滤导管插入右股静脉以建立血管通道，血流速度150～200mL/min，HP时间180～240min，根据患者病情予HP 1次/d，共3次。

1.3 观察指标

于行3次HP后72 h，比较两组患者APACHE-Ⅱ评分、MODS发生率之间的差异；比较两组患者昏迷恢复时间、机械通气时间、治愈时间(胆碱酯酶＞60%并维持24 h以上为治愈)、入住ICU时间、住院时间和28 d病死率之间的差异。

1.4 统计分析

统计学处理采用SPSS20.0进行数据统计，计量资料以()表示，组间比较采用t检验，比率的比较采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组的APACHE-Ⅱ评分、昏迷恢复时间、机械通气时间、治愈时间、入住ICU时间、住院时间均低于对照组(P＜0.05)，治疗组的MODS发生率和28 d病死率显著低于对照组(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者间的数据比较()

表1 两组患者间的数据比较()

注：与对照组比较，＃为P＜0.05，★为P＜0.01。

检测指标 治疗组 对照组例数/例 42 39 APACHE-Ⅱ评分/分 8.9±3.4＃ 13.0±4.8昏迷恢复时间/d 3.9±1.9＃ 5.5±3.1机械通气时间/d 4.5±2.8＃ 6.4±3.6治愈时间/d 5.9±3.1＃ 7.1±3.9入住ICU时间/d 10.3±4.6＃ 14.7±5.9住院时间/d 18.2±7.5＃ 26.9±9.5 MODS发生率/% 40.5★ 67.8 28d病死率/% 12.3★ 16.8

3 讨论

急性重度有机磷农药中毒时，有机磷农药从消化道进入人体，与体内的胆碱脂酶相结合，生成磷酰化胆碱脂酶，故乙酰胆碱的分解减少，导致体内大量乙酰胆碱的堆积，从而出现毒蕈样、烟碱样、中枢神经系统症状[9]，以及周围神经系统的病变[10]。

传统的方法是予胆碱酯酶复能剂联合阿托品治疗，但是阿托品对胆碱能神经M受体各亚型无选择性，可引起心率加快、心率失常等并发症；而且过量的阿托品可导致阿托品中毒。PHC是一种新的抗胆碱药，对M1和M3受体具有选择性抗胆碱作用，对心率影响不大，且半衰期长，用药间隔时间可延长，剂量容易控制，副作用小，因此，PHC与胆碱酯酶活化剂的组合可能比阿托品与胆碱酯酶活化剂的组合具有更好的疗效[11]。但是PHC只能改善中毒症状，不能消除体内有机磷农药毒素。

对于急性重度有机磷农药中毒患者的治疗关键是尽早清除毒物，防止毒性的继续吸收。HP是通过吸附剂迅速清除血液中的毒物，特别对高分子量、高蛋白结合率和脂溶性毒物清除率高。有机磷农药是脂溶性和疏水性物质，进入血液后，大多与脂蛋白结合，因此HP可以清除进入体内的有机磷毒物[7]。

本研究表明，治疗组的APACHE-Ⅱ评分、昏迷恢复时间、机械通气时间、治愈时间、入住ICU时间、住院时间、MODS发生率和28 d病死率均低于对照组(P＜0.05)。已有报道称，HP可以快速清除血液中有机磷农药，同时使CHE升高，有效减轻农药对心脏、脑、肺、肾及肝等脏器的损害，并缩短病程[8]。PHC可以防御肺水肿，可透过血脑屏障，有效控制有机磷农药中毒引起的癫痫、昏迷和其他神经系统症状[6]。综上，PHC联合HP治疗，既可改善患者的中毒症状，也能降低体内有机磷农药的浓度，故可缩短急性重度有机磷农药中毒患者昏迷时间、机械通气时间、治愈时间，入住ICU时间，住院时间；降低APACHE-Ⅱ评分、MODS发生率和28 d病死率。

HP应注意的事项：1)开始时间。对重度中毒患者，就诊至灌流时间对患者死亡有明显的预测价值。所以应在就诊后尽早行HP。以中毒后6 h内疗效最佳，因为中毒早期血中有机磷浓度最高，且多呈游离状态，清除的效率最高[12]。2)治疗时间。HP 3～4 h后，因为吸附剂表面趋于饱和状态，对有机磷的清除效率下降，继续延长治疗时间并不能有效降低血液中有机磷浓度[13]。故灌流时间一般控制在3～4h，若病情需要可予更换灌流器后再行灌流治疗。3)抗凝剂的用量。在HP过程中，肝素的用量要比采用其他血液净化方式时的用量更大，否则血液凝固消耗血小板，容易出现血小板减少，且灌流过程会出现滤器堵塞现象。4)灌流次数。急性重度有机磷农药中毒患者，大量毒物进入体内，HP后24 h左右，分布在脂肪等组织中的毒物可以再释放入血，使血中毒物浓度出现反弹，因此要视病情予重复HP，可予1次/24 h，共3次[13]。5)休克的治疗。急性重度有机磷农药中毒患者易出现中毒性休克，因此应予血管活性药及补液扩容等治疗，同时HP期间应降低血流速度，以防加重休克。中毒性休克患者不应禁止HP，否则将错过最佳治疗时间。

综上所述，应用PHC联合HP治疗急性重度有机磷农药中毒可减少器官损害，缩短疗程，减少病死率，疗效确切，值得推广。