CRP/Alb比值对老年急性缺血性脑卒中患者卒中相关性肺炎的预测价值

杨汉才，许志定，彭可科，区健刚，董文滔

脑卒中是我国人群的主要死亡病因之一，严重危害人们的身体健康和生命安全，缺血性脑卒中占脑卒中总数的75%～85%[1]。卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)是常见的脑卒中后并发症，原无感染的脑卒中患者在并发感染性肺实质炎症后，治疗难度大，病死率高，是导致急性缺血性脑卒中患者死亡的独立危险因素之一[2-3]。早期预测SAP对于及时采取适当的预防、治疗措施、降低病死率具有重要意义。C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)是机体非特异性急性时相蛋白，与机体炎症、感染和损伤关系密切，能反映肺部感染的炎症状态[4]。白蛋白(Albumin, Alb)是维持机体营养和渗透压的主要物质，可在一定程度上反映机体抵御疾病的能力。目前，国内外大量研究将CRP/Alb比值作为评估多种癌症、急重症患者预后的重要指标[5-6]。本研究通过检测和比较老年急性缺血性脑卒中患者血清CRP和Alb水平，旨在分析CRP/Alb比值对SAP疾病的预测价值，为临床治疗提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1诊断、纳入和排除标准

1.1.1诊断标准：①急性缺血性脑卒中的诊断标准[7]：急性发病；局灶神经功能缺损，少数表现为全面神经功能缺损；影像学有显示的病灶，或出现相应症状24 h以上；排除非血管性病因；影像学检查排除脑出血。②SAP的诊断标准[8]：急性缺血性脑卒中发病后，影像学检查结果出现新的或进展性的肺部感染性病变，患者同时伴有2个以上感染症状，即体温≥38℃、新出现咳嗽等呼吸道症状、外周白细胞计数≥10×109/L或≤4×109/L，体格检查有肺实变体征或湿啰音。

1.1.2纳入和排除标准：①纳入标准：符合急性缺血性脑卒中诊断标准；患者发病72 h内入院；首次发病或既往脑卒中未留明显后遗症者；患者及家属均自愿签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准同意。②排除标准：发病24 h内出现肺炎或死亡患者；入院前已发生肺部感染或存在其他可能加速患者死亡疾病者；短暂性脑缺血发作患者；并发与肺炎临床症状相近疾病患者。

1.2一般资料 选取2016年3月—2019年6月我院收治的老年急性缺血性脑卒中患者236例作为研究对象，男122例，女114例；年龄60～88(69.74±7.38)岁。根据患者入院后是否发生SAP，将患者分为SAP组75例和非SAP组161例。

1.3方法

1.3.1临床资料收集：统计所有患者年龄、性别、高血压病史等一般临床资料。

1.3.2检测指标及方法：所有患者均于入院后第2天清晨采集空腹静脉血5 ml，分两份保存，一份保存于抗凝管内，一份离心后取上清，在-80℃冰箱保存待测。①采用全自动生化分析仪检测血清CRP和Alb水平，试剂盒分别购自北京华宇亿康生物工程技术有限公司及广州科方生物技术股份有限公司，所有样本均3孔检测，取平均值。②采用全自动血细胞分析仪检测外周白细胞计数，全自动生化分析仪检测血糖值，糖化血红蛋白测定仪检测外周血糖化血红蛋白含量。所有操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.3神经功能和生活能力评价：利用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale, NIHSS)对所有患者神经功能缺失情况进行评估。NIHSS评分：0～1分，正常或接近正常；2～4分，轻度卒中；5～15分，中度卒中；16～20分，中/重度卒中；21～42分，重度卒中。利用改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评价患者独立生活能力，共7个等级，0分为无症状，评分≤2分为转归良好，6分表示死亡，分数越高，患者预后越差。

2 结果

2.1临床资料比较 2组年龄、性别、血糖、糖化血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。SAP组有高血压病史患者所占比例、NIHSS评分、mRS评分及白细胞计数均显著高于非SAP组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2CRP/Alb比值比较 2组的Alb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。SAP组的CRP水平及CRP/Alb比值均显著高于非SAP组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3影响SAP发生的相关危险因素分析 将上述差异有统计学意义的相关指标mRS评分、NIHSS评分、高血压病史、白细胞计数及CRP/Alb比值作为自变量，以是否发生SAP为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性脑卒中患者SAP发生的独立危险因素(P<0.01)。见表3。

2.4CRP/Alb比值对SAP的预测价值 经ROC曲线分析结果显示，血清CRP/Alb预测老年急性缺血性脑卒中患者SAP的灵敏度为90.70%，特异性为71.80%，截断值为0.695，曲线下面积为0.853，95%CI为0.803，0.903。见图1。

表1 2组老年急性缺血性脑卒中患者临床资料比较

注：SAP为卒中相关性肺炎，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，mRS为改良Rankin量表

表2 2组老年急性缺血性脑卒中患者的CRP/Alb比值比较

注：SAP为卒中相关性肺炎，CRP为C反应蛋白，Alb为白蛋白；与非SAP组比较，bP<0.01

表3 影响老年急性缺血性脑卒中患者发生SAP的危险因素分析

注：SAP为卒中相关性肺炎，CRP为C反应蛋白，Alb为白蛋白，NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，mRS为改良Rankin量表

图1 CRP/Alb比值对老年急性缺血性脑卒中患者SAP预测价值的ROC曲线分析

SAP为卒中相关性肺炎，CRP为C反应蛋白，Alb为白蛋白，ROC为受试者工作特征

3 讨论

肺炎是脑卒中常见的并发症之一，会延长患者住院时间，增加患者医疗费用、增高病死率，其发生、发展与脑卒中后机体功能障碍关系密切。有观点认为，引起SAP发病的一个重要原因是脑卒中后吞咽障碍和意识水平受损导致的误吸[9]。老年脑卒中患者由于吞咽和咳嗽反射减弱，口腔定植菌吸入喉或下呼吸道易引起细菌性肺炎。由于老年急性缺血性脑卒中患者神经功能异常、吞咽困难，患者机体免疫状态低下，常采用的气管插管、鼻饲等辅助治疗手段也可能导致吸入性肺炎发生率较高[10]。本研究结果显示，SAP组NIHSS评分、mRS评分、白细胞计数显著高于非SAP组，高血压病史患者比例也显著高于非SAP组，表明SAP患者的神经损伤程度、脑卒中病情、炎性反应更严重。正常人体免疫系统与中枢神经系统存在动态平衡，脑卒中导致的神经系统损伤与血脑屏障破坏会在病灶局部产生炎性反应，也会明显增高外周感染的风险[11]。故缺血性脑卒中患者炎症水平可能与其神经系统损伤有关。SAP是多种因素共同作用的结果，通过危险因素评估老年急性缺血性脑卒中患者并发SAP的风险，对于早期干预治疗SAP具有重要意义。

CRP是具有5个多肽链亚单位的蛋白质，分子量为115～140 kD，由肝细胞在细胞因子白介素-6的作用下合成，在急性炎性反应患者血清内水平升高[12]。CRP可与血管内皮细胞上免疫球蛋白G的Fc受体结合，促进细胞黏附分子、纤溶酶原激活物抑制剂、白介素-8、单核细胞趋化蛋白-1等表达，对感染、创伤、坏死等炎性反应具有级联放大作用。CRP水平变化不受抗生素、免疫抑制剂等因素影响，具有较高的灵敏度，是反映机体炎症水平、组织损伤程度的生物标志[13]。有研究数据表明，血清CRP水平随肺炎病情进展出现不同程度升高，检测血清CRP水平对于判断病情及预后具有重要意义[14]。CRP作为敏感性炎症标志物，特异性较低，但对鉴别病原体具有一定意义。有研究发现，肺炎链球菌感染SAP患者血清CRP水平显著高于其他病原体感染[15]。血清CRP水平与社区获得性肺炎的严重程度相关[16]。本研究结果显示，SAP组CRP水平显著高于非SAP组患者，表明并发SAP的脑卒中患者炎性反应水平较高，提示高水平CRP可能与脑卒中患者发生SAP有关。

Alb是肝实质细胞合成的含有580个氨基酸的多肽，分子量为66.3 kD，在机体内起到酸碱缓冲、维持渗透压、营养等生理功能[17]。Alb是人体重要的营养物质，在机体营养不良及慢性消耗性疾病发生时，Alb可被不同组织细胞摄取，导致血清Alb水平降低。Alb是临床上用来评价人体营养状态最直接、可靠的生物标志。有研究发现，血清Alb水平与多种危重症疾病的病情进展及预后关系密切[18]。重症肺炎患者体内存在炎性反应，机体处于高代谢状态，Alb消耗增加，进而导致患者抵御炎性反应能力降低，影响患者病情发展[19]。本研究结果显示，SAP组与非SAP组的血清Alb水平无显著差异，提示老年急性缺血性脑卒中SAP患者与非SAP患者机体营养状态比较无差异。

CRP/Alb比值是一种可同时反映机体炎症水平与营养状态的综合性指标，因其具有便捷性、廉价性和实用性，已被广泛应用于各种重症患者预后评价[20]。本研究结果发现，SAP组的CRP/Alb比值显著高于非SAP组，表明并发SAP的脑卒中患者，其炎症水平与营养状态存在失衡，提示CRP/Alb比值升高与SAP患者发病具有一定相关性，可能用于脑卒中患者并发SAP的预测。ROC曲线分析显示，血清CRP/Alb比值预测SAP的曲线下面积为0.853，灵敏度为90.70%，特异性为71.80%，提示检测血清CRP/Alb比值对预测SAP发生具有一定价值，对于CRP/Alb比值较高的老年急性缺血性脑卒中患者应注意监测，筛选高灵敏度的抗生素进行治疗，避免病情恶化。多因素Logistic回归分析结果显示，CRP/Alb比值升高是老年急性缺血性脑卒中患者SAP发生的独立危险因素，提示血清CRP/Alb比值升高可能导致SAP发生，应针对CRP/Alb比值升高患者及时制定适当抗炎治疗方案，防止感染，避免不良预后。

综上所述，老年急性缺血性脑卒中SAP患者血清CRP/Alb比值升高，检测血清CRP/Alb比值对预测SAP发生具有一定价值。CRP/Alb比值升高可能作为预测老年急性缺血性脑卒中患者SAP发生的生物标志。