血液灌流联合持续性血液净化治疗对重症急性胰腺炎全身炎症反应综合征患者临床疗效、炎性因子和预后的影响

舒艾娅，符宜龙，简万均，唐中建

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见急腹症，多由于胆道结石梗阻、饮食不节、酗酒、肝胰壶腹括约肌功能障碍等因素所致[1]。SAP病情危急、进展迅速、并发症多，部分患者可迅速进展为全身炎症反应综合征(SIRS)[2]，预后不佳。近年来本病的治愈率有所提高，但病死率仍高达17%左右[3]。本研究探讨血液灌流联合持续性血液净化对SAP伴SIRS患者的临床疗效、炎性因子和预后生存的影响，旨在为该病寻找更加有效的治疗方法。现报告如下。

1 资料和方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：①符合2004年中华医学会外科学会胰腺组的《重症急性胰腺炎诊治指南》[4]中SAP诊断标准，经上腹部CT、血胰脂肪酶及血、尿淀粉酶等检查确诊。②伴SIRS患者，急性生理与慢性健康状况Ⅱ(APACHE Ⅱ)[5]评分≥8分。③入院前未行相关抗炎、抑制胰液分泌等治疗。④所有患者临床资料完整，签署知情同意书。

1.1.2排除标准：轻型急性胰腺炎、既往慢性胰腺炎病史者。合并肝肾功能障碍及严重心、脑血管等重要脏器疾病者，合并血液和免疫系统等疾病者。有过敏史者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2一般资料 选取2015年1月—2018年1月我院收治的SAP伴SIRS患者54例，按治疗方案的不同将其分为观察组30例和对照组24例，对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组基础上采用血液灌流联合持续性血液净化治疗。对照组男9例，女15例，年龄21～49(32.50±7.86)岁，病程3～18(12.25±5.91) h；病因：暴饮暴食5例，酗酒6例，为胆石症并发胆道感染13例；CT分级[6-7]：D级(胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚)16例，E级(广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿)8例。观察组男11例，女19例，年龄19～50(32.00±7.91)岁，病程5～20(14.00±5.85)h；病因：暴饮暴食8例，酗酒7例，胆石症并发胆道感染15例；CT分级：D级19例，E级11例。2组性别、年龄、病程、病因、CT分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 对照组给予常规西医治疗：禁食，胃肠减压，抗休克，纠正酸碱失衡与水电解质紊乱，抑制胰腺分泌，抗感染，解痉止痛，营养支持等[8]。观察组在对照组基础上，于入院24 h内给予血液灌流联合持续性血液净化：血液灌流使用Fressenius血滤系统机进行，血流量180～200 ml/min，每次2 h，连续3次以上；持续性血液净化置换液流量为2000～3000 ml/h，血流量150～200 ml/min，持续24～48 h。

1.4评价标准

1.4.1临床疗效：按参考文献[9]分为显效、有效、无效、死亡。①显效：生命体征平稳，意识清楚，无发热、腹痛、黄疸、呕血、黑便等临床症状，血、尿淀粉酶正常，腹部平片和CT扫描未见明显异常。②有效：生命体征尚平稳，意识尚清，偶有发热，无高热，轻度腹痛，无黄疸、消化道出血症状，血、尿淀粉酶轻度升高，腹部CT基本正常。③无效：病情及临床指标、辅助检查未改善甚至恶化。总有效率=(显效+有效)病例/总例数×100%。

1.4.2炎性因子检测：2组患者治疗前及治疗后72 h采清晨空腹静脉血进行检测，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法[10]测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)；电化学发光法[11]测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)，双抗夹心免疫发光法[12]测定血清降钙素原(PCT)，酶法测定血清甘油三酯(TG)，墨汁吞噬试验测定白细胞数。

1.4.3预后生存情况：评估预后采用APACHE Ⅱ评分进行，该评分由急性生理学、年龄及慢性健康三项评分组成，分值越高，表明患者的病情越重，预后越差，病死率越高。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2炎性因子表达水平比较 2组治疗前TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后72 h，2组TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT及TG水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3临床指标比较 2组患者治疗前体温、心率、呼吸、平均动脉压、氧合指数及白细胞计数等比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后72 h，2组患者体温、心率、呼吸及白细胞计数均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；2组治疗后72 h平均动脉压、氧合指数较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组SAP患者临床疗效比较[例(%)]

注：对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组基础上采用血液灌流联合持续性血液净化；SAP为重症急性胰腺炎；与对照组比较，aP<0.05

表2 2组SAP患者治疗前及治疗后72 h炎性指标及TG水平比较

注：对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组基础上采用血液灌流联合持续性血液净化；SAP为重症急性胰腺炎，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IL-6为白介素-6，hs-CRP为超敏C反应蛋白，PCT为降钙素原，TG为甘油三酯；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表3 2组SAP患者治疗前及治疗后72 h临床指标比较

注：对照组给予常规西医治疗，观察组在对照组基础上采用血液灌流联合持续性血液净化；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.4APACHEⅡ评分比较 2组治疗前APACHE Ⅱ评分分别为观察组(17.60±5.01)分、对照组(17.70±4.84)分，比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后72 h的APACHE Ⅱ评分分别为观察组(10.50±2.13)分、对照组(15.10±2.57)分。2组治疗后APACHE Ⅱ评分显著低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

SAP是急性胰腺炎的特殊类型，占整个急性胰腺炎的10%～20%[13]，患者多表现为持续性急性腹痛，持续时间长、程度剧烈，黄疸进行性加重，伴高热、寒战、呼吸加快、消化道出血症状、腹水等，甚至出现休克、昏迷、弥散性血管内凝血[14]等症状，病情险恶、病死率高。目前认为SAP的发病机制与细胞因子异常释放及胰腺自身消化有关[15]。由于胰腺自身消化造成循环紊乱、肾脏及心肺功能损害，最后影响中枢神经系统导致休克。受损胰腺组织作为抗原，可激活相关细胞释放炎性细胞因子，造成免疫功能及细胞因子网络紊乱，促使其发展为SIRS。SAP伴SIRS可致急性呼吸窘迫综合征、急性肝肾功能衰竭、胰性脑病等严重并发症[16]，预后不佳。

血液灌流又称为血液吸附，是一种通过把机体的血液经体外循环引入灌流器，达到吸附、清除血液中内源性或外源性毒物的治疗手段[17]。血液灌流能有效去除中分子物质、有机酸等物质，适用于各种中毒症状、肝肾损害、SIRS等疾病。持续性血液净化是指一类连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式[18]，其主要原理是通过高分子材料的对流、吸附作用，清除各种中、大分子炎性介质[19]，使机体内潴留的水分排出，维持机体内环境稳定。血液灌流联合持续性血液净化可清除内毒素，使机体免疫系统的稳定状态得到重建，维持机体水、电解质及酸碱平衡，使内脏血液供应得到改善[20]。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，提示血液灌流联合持续性血液净化治疗SAP临床疗效更高。

本研究结果显示，治疗72 h后,2组TNF-α、IL-6、hs-CRP、PCT、TG水平及临床指标(生命体征、平均动脉压及白细胞等)均有所下降；且观察组上述指标低于对照组；2组平均动脉压、氧合指数较治疗前升高，且观察组高于对照组。提示血液灌流联合持续性血液净化可高效清除炎性因子，改善免疫系统紊乱，可使患者的临床症状改善，生命体征平稳。治疗72 h后，2组APACHEⅡ评分低于治疗前，且观察组低于对照组，表明前者病情较后者更轻，预后更佳。因此在SAP伴SIRS的治疗中采取血液灌流联合持续性血液净化比常规治疗效果更好。

综上所述，血液灌流联合持续性血液净化治疗对于SAP伴SIRS比常规西医治疗临床疗效更高，病死率更低，可明显降低血清炎性因子表达水平，改善患者临床指标，降低APACHEⅡ评分、改善预后。