妊娠不同时期体重增长与妊娠期糖尿病关系研究

孙亚琼，舒玲莉，翁建霸

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期间首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常，大多数患者在妊娠结束后糖代谢都会恢复正常[1]。有相关调查数据显示，在国内不同地区的GDM发病率有所差异，但是整体上发病率呈现逐年上升趋势[2-3]。就目前而言，临床上对GDM的发病原因尚没有明确的结论，其发生可能与遗传因素、胰岛素抵抗及妊娠、肥胖、应激等因素有关，并且有研究表明孕妇孕期体重增长(增重)过大会导致GDM[4-5]。

由于孕期饮食结构和生活方式发生了较大变化，孕妇在不同时期会出现明显的体重增加，但是孕妇孕期的哪个时期的增重是会对GDM发病产生较大影响，目前尚不清楚，基于此，本研究探讨孕期不同时期增重与GDM关系，从而指导育龄女性在妊娠期进行体重管理，为围产保健工作提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：孕周为6～12周；单胎健康孕妇；获得我院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署同意书。

1.1.2排除标准：孕前患有糖尿病的孕妇；合并有肝肾功能障碍、高血压及甲状腺疾病等的孕妇；胎儿早产的孕妇。

1.2一般资料 选取在2016年5月—2018年5月期间来我院初诊确定为妊娠的孕妇341例为研究对象。根据孕妇是否发生妊娠期糖尿病，将其分为GDM组63例和非GDM组278例 。GDM组孕妇年龄22～34(26.38±3.67)岁；体重指数(BMI)17.8～30.5(23.12±4.65)kg/m2。非GDM组孕妇年龄22～33(26.17±3.61)岁；BMI：18.1～30.2(23.08±4.61)kg/m2。

1.3方法

1.3.1问卷调查：采用我院设计的调查问卷对孕妇进行面对面访谈式调查，记录其年龄、孕前体重、孕次数、文化程度、职业、家庭人均收入等一般资料，将整个妊娠期分为孕早期第(12±1)周、孕中期(28±1)周、孕晚期(36±1)周，分别于孕早、中、晚期收集2组孕妇的孕期锻炼、饮食摄入情况，在分娩之后收集孕周等分娩信息。孕妇饮食的摄入情况采用24 h回顾，标准餐具法定量，以中国疾病预防控制中心(CDC)营养与食品安全所设计的营养计算器分析妊娠不同时期的饮食摄入总能量。

1.3.2身高、体重测量：采用立柱式身高计测量纳入者身高，进行2次测量，误差在0.1 cm范围内，取平均值。采用欧姆龙HN-287体重秤分别在孕早、中、晚期及分娩前测量纳入者的体重，在称量前要求孕妇排便，脱掉鞋帽和外衣，进行2次称量，误差范围不超过±0.1 kg，取平均值。

1.3.3增重速率：在孕前BMI的基础上，根据2009年美国医学研究院孕期增重指南[6]，分别计算增重速率：孕早期增重速率=(孕第12周体重-孕前体重)/12，孕中期增重速率=(孕第28周体重-孕12周体重)/16，孕晚期增重速率=(孕第36周体重-孕第28周体重)/8及孕期总增重范围。见表1。再根据妊娠不同时期增重的范围，将患者在妊娠不同时期的实际增重分为不足、适宜及过多。

1.3.4血糖检测：在孕第24～28周，采用口服葡萄糖耐量试验检测纳入者的血糖浓度，测量前需禁食8 h以上，分别测量孕妇的空腹和服糖后1、2 h血糖浓度。若空腹血糖浓度≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖浓度≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖浓度≥8.5 mmol/L，即可诊断为GDM[7]。

表1 孕前不同BMI孕妇妊娠不同时期增重情况

注：BMI为体重指数

1.4观察指标 记录孕妇在孕期不同时期的增重情况及GDM的发病情况。

2 结果

2.1一般资料比较 2组孕妇在孕早期锻炼、文化程度、家庭人均收入、产次、孕早期及孕中期的饮食能量摄入方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组孕妇在孕前BMI、生育年龄方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；GDM组孕晚期饮食能量摄入显著低于非GDM组(P<0.05)。见表2。

2.2妊娠不同时期增重和总增重的情况比较 2组孕妇在孕早期及孕晚期增重情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组孕妇孕中期增重、孕期总增重情况存在显著差异性(P<0.05，P<0.01)。见表3。

2.3孕妇发生GDM的多因素分析 将孕前BMI、生育年龄、孕中期增重、孕期总增重4个指标进行Logistic回归分析显示，孕前BMI、生育年龄、孕中期增重、孕期总增重是孕妇发生GDM的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表4。

3 讨论

孕妇妊娠期每个系统和代谢状态都可发生一系列变化，如饮食能量摄入增加、生理性血脂浓度增加等。大部分孕妇认为怀孕期间过多的摄入饮食可以保证胎儿的正常营养需求[8]。因此，在一定程度上孕妇在妊娠期会出现明显的体重增加。

表2 2组孕妇的一般资料比较[例(%)]

注：BMI为体重指数

表3 2组孕妇在不同孕期增重和总增重情况比较[例(%)]

据相关资料表明，孕妇在妊娠期增重范围一般在8～18 kg；若孕妇增重过多，则GDM的发病率显著上升[9]；同时GDM会严重影响母婴的结局，并且会导致妊娠期高血压等疾病及影响胎儿的生长发育[10]。目前国内外对于孕妇在孕期的适宜增重范围是根据孕妇孕前的BMI水平来确定。但是孕妇孕前BMI受到遗传、环境、饮食及营养的多重影响。当孕妇孕前BMI过大时，在肥胖和妊娠的共同作用下，血糖更容易发生异常变化。管红等[11]认为孕前BMI过高会增加孕妇GDM的发病率。在本研究中GDM组孕前高BMI的比例明显高于非GDM组，且孕期BMI是GDM的独立危险因素；提示孕前高BMI会影响GDM的发病率。这是因为孕前BMI过高(超声或肥胖)的孕妇本身的胰岛素抵抗状态较强，且GDM发病在代谢上表现出明显的“慢性胰岛素抵抗”与妊娠晚期“生理性胰岛素抵抗”的叠加或者是妊娠期胰岛细胞分泌胰岛素不足以抵消胰岛抵抗状态[12]，所以造成孕前BMI过高孕妇在妊娠期发生GDM概率大大增加。孕妇的生育年龄在一定程度也会影响GDM的发病率。李楠等[13]研究显示，随着年龄的增长孕妇发生GDM的风险性逐渐增加。在本研究中2组孕妇的生育年龄差异显著，提示孕妇年龄越高，发生GDM的风险越大；这可能因为随着孕妇年龄的增长，胰岛素受体及其胰岛素的亲和力下降[14]或胰动脉硬化造成胰腺缺血引起。

表4 孕妇发生GDM的多因素Logistic回归分析

注：BMI为体重指数，GDM为妊娠期糖尿病

在孕中期，胎儿的大脑及身体结构发育成形，在这个时期，孕妇所需要的营养物质进一步增加，食欲也随之增加，体内的蛋白质和脂肪逐渐积累，增重明显。本研究结果显示，2组孕妇孕中期增重差异显著，且孕中期增重及孕期总增重是GDM的独立危险因素，这与李茉等[15]研究结果一致。由于脂肪组织是一个重要的能量储存器官和内分泌器官，脂肪细胞借助产生瘦素、肿瘤坏死因子及抵抗素等一系列的生物因子，通过一系列的传递方式将信息作用于远处的靶器官，调控能量代谢和平衡过程，可引起患者BMI增大，从而影响GDM的发病率。

综上所述，孕中期增重和孕期总增重是GDM发生的独立危险因素，临床医生应指导孕妇加强对孕中期和孕期体重增重的控制，降低GDM的发生率。