远程视频指导对老年髋部骨折患者院外康复的效果观察

陈智慧，张 婧，杭国珍

中国人民武装警察部队海警总队医院，浙江嘉兴 314000

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折的常见类型，病死率、致残率均较高，且治疗费用大，康复周期长。随着老龄化不断加剧，我国每年髋部骨折人数非常多[1]。研究显示，我国60岁以上老年人髋部骨折发生率约为0.27%[2]。虽然髋部骨折患者多在术后2周出院，但由于老年患者机体各器官处于衰退状态，骨折后达到完全愈合以及恢复伤前功能状态仍需要很长时间。大多患者由于得不到及时有效的康复指导，因躯体疼痛也不愿主动康复锻炼，导致其出现感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症，且容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响其生活质量，甚至引起患者死亡，给其家庭带来沉重负担。随着网络技术的不断发展及其在医疗领域的推广，远程会诊已经成为许多医院的常态。远程视频指导以家庭作为主要康复场所，将患者及家庭成员作为一个整体，从健康教育、锻炼方法、活动强度等方面指导家庭成员协助患者进行正确的康复锻炼，通过综合康复指导使规范的医疗干预由医院延伸至家庭，在慢性病领域已经取得较好的护理效果[3-4]，但在外科康复领域的报道较少。本研究将远程视频指导应用于老年髋部骨折患者，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为前瞻性研究，已获得中国人民武装警察部队海警总队医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。纳入标准：经X线检查确诊为髋部骨折；年龄65岁以上；伤前生活能够自理；精神状态正常，能够进行有效沟通；能自行或在家属辅助下使用微信视频；自愿参加本研究并能够坚持随访者。排除标准：合并严重的心、肝、肺、肾功能障碍者，合并影响肢体运动感觉的神经系统疾病者。2016年8月至2018年12月，符合纳入和排除标准的患者88例，根据随机数字表分为常规康复组和视频指导组各44例，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 干预方法

1.2.1常规康复组

实施常规康复护理。住院期间严格按照医疗规范给予抗生素预防感染，实施围手术期常规护理，积极治疗基础疾病，并进行下肢功能位摆放，早期指导患者进行康复锻炼，积极预防深静脉血栓。出院前由经过专业培训且有2年以上相关工作经验的护士对患者及其家属或陪护人员进行康复指导，包括一般护理常识、生活方式、支具使用、功能康复锻炼等，发放健康指导手册及康复锻炼简图，指导患者进行膝关节屈伸、髋关节屈伸内收外展等康复训练；出院后嘱患者每月1次门诊随访，每周1次电话随访，询问患者康复锻炼效果及答疑康复过程中遇到的问题，并对康复锻炼进行督促。干预时间6个月。

1.2.2视频指导组

在常规康复护理基础上辅以远程视频指导。成立以康复师、外科医生、心理医生、老年学医生和护士为主的康复指导小组，建立包含康复指导小组所有成员及患者的微信群，由2名经专业培训且有2年以上相关工作经验的护士对患者及家属进行康复指导，每周五上午现场指导患者并配合视频录制，录制完成后推送康复锻炼教育视频，供患者空余时间观看学习。康复师利用视频聊天功能示范并指导患者进行膝关节屈伸、髋关节屈伸内收外展等康复训练，活动范围由小到大，活动难度由简到难。患者早期特别是前2个月锻炼时可借助双拐，待骨折处完全愈合后可逐渐改为单拐直至自己行走。医护人员采用一对一或者一对多的微信视频聊天模式对患者的日常生活、心理活动、康复锻炼情况进行指导，了解患者康复情况，在线解答患者疑问。日常生活技能方面指导患者饮食，了解服药情况，嘱患者饮食时尽量保持坐位或半坐位，防止误吸及饮食呛咳，多吃易消化的食物；视频观看患者或家属的按摩、翻身、换衣情况，护士对不正确的动作方式及时给予纠正，并视频示范正确的方式；合并其他慢性疾病(如糖尿病、高血压等)患者由老年学医生根据患者情况及时给予血糖、血压控制和降脂指导。若患者存在心理问题，由心理医生和患者建立单独微信聊天对话，鼓励患者表达困惑及负性情绪，结合患者问题及心理特征开展针对性的干预和疏导。耐心倾听患者及家属倾诉，通过其在康复过程中的一些想法和思想变化，从日常生活入手给予关心和鼓励，并分享成功康复案例、新技术成果等，鼓励患者增强康复自信心。干预时间6个月。

1.3 观察指标

1.3.1并发症发生率

于出院后6个月由康复指导小组的护士根据《卧床患者常见并发症护理专家共识》[5]评估及记录患者出现压疮、尿路感染、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等并发症发生情况。压疮表现为皮肤缺损、水疱或开放性的溃疡，可能伴有红肿、疼痛等症状。尿路感染表现为尿频、尿急、尿痛，严重时可伴发热、肾区疼痛。肌肉萎缩指横纹肌营养障碍、肌肉纤维变细甚至消失而导致肌肉体积缩小、肌力下降。下肢深静脉血栓表现为患肢肿胀、疼痛，部分患肢可出现皮肤温度升高、脉率增快、白细胞计数增多等全身反应，多普勒超声、静脉血流图等检查可见血栓征象。并发症发生率=并发症发生例数/患者总例数×100%。

1.3.2髋关节功能

采用髋关节Harris评分表[6]，由医生于出院时及出院后6个月对患者髋关节功能进行评分，包括疼痛、功能、关节活动度、畸形4个方面，共10个项目，根据不同选项赋分。疼痛0～44分；功能步态为跛行0～11分、行走时辅助0～11分、行走距离0～11分，功能活动为上楼梯0～4分、穿袜子和系鞋带0～4分、坐椅子0～5分、上公共交通工具0～1分；关节活动度0～5分；畸形0～4分。总分为所有项目得分相加，共0～100分，得分越高表明髋关节功能越好，≥90分为优良，80～89为较好，70～79为尚可，<70分为差。

1.3.3负性情绪

由医生于患者出院时及出院后6个月进行评价。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]对患者负性情绪进行评价。HAMA共14个条目，采用Likert 5级评分，0～4分分别表示“无焦虑”至“重度焦虑”，各个条目得分相加为总分，共0～56分，≥29分为严重焦虑，21～28分为明显焦虑，14～20分为存在焦虑，<14分为不存在焦虑。HAMD共24个条目，采用Likert 5级评分，0～4分分别表示“无抑郁”至“重度抑郁”，各个条目得分相加为总分，共0～96分，>20分表示存在抑郁，≤20分表示无抑郁。

1.3.4生活质量

由医生于患者出院时及出院后6个月进行生活质量评价。采用诺丁汉健康调查表(Nottingham Health Profile，NHP)[8]，量表共38个条目，分为疼痛、精力、睡眠、身体活动、情感反应及社交活动 6个维度，0分表示无，1分表示有，每个条目赋予不同的权重，总分0～100分，得分越低说明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料采用均数、标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用计数、百分比表示，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

经Fisher精确检验，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 例(%)

2.2 两组患者髋关节功能评分比较

出院时两组患者Harris总分及各维度分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后6个月视频指导组除畸形维度外，Harris总分及其他维度分明显高于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者负性情绪程度比较

出院时两组患者HAMA和HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后6个月视频指导组HAMA和HAMD评分低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者生活质量评分比较

出院时两组患者NHP评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。出院后6个月视频指导组NHP评分低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组患者Harris评分比较

表4 两组患者负性情绪程度比较

表5 两组患者NHP评分比较

3 讨论

3.1 远程视频指导可促进老年髋部骨折患者髋关节功能恢复

髋部骨折患者在接受住院治疗后还需长期配合康复锻炼，以恢复其活动能力及自理能力。常规康复治疗要求患者及家属前往医院或者康复中心，不仅耗费时间和精力，而且给家庭带来经济负担。远程视频指导通过远程了解患者病情并及时调整治疗方案，免去患者到医院就诊的繁琐，可有效提高诊治效率[9-11]。本研究将远程视频指导用于老年髋部骨折的康复治疗，医护人员通过定期远程视频指导，每周在微信群里发送康复锻炼视频，帮助患者正确康复锻炼，同时发挥医护人员对患者及家属的督促和指导作用，纠正患者不良习惯，督促患者坚持锻炼，能够达到类似现场指导的效果，从而促进患者髋关节功能的恢复。结果显示，采用远程视频指导老年髋部骨折患者院外康复锻炼，出院后6个月视频指导组Harris总分及疼痛、功能、关节活动度维度评分明显高于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，表明远程视频指导可促进老年髋部骨折患者髋关节功能恢复，且不会增加并发症的发生。

3.2 远程视频指导可减轻老年髋部骨折患者的负性情绪

康复锻炼过程漫长而辛苦，患者常因各种困难而产生自暴自弃、焦虑、暴躁、抑郁等情绪[12-13]。由于多数患者的康复锻炼在家庭或社区进行，缺乏有效的康复指导和心理疏导，导致锻炼效果参差不齐。研究显示，老年髋部骨折患者普遍存在焦虑、抑郁等消极情绪，发生率达9%～47%[14]。及时给予患者必要的心理疏导有助于减轻其负性情绪，促进其更好地康复锻炼。通过远程视频指导，医护人员能及时与患者沟通交流，主动关心、鼓励患者，了解患者的疾病进展，避免康复治疗的盲目性和随意性；心理医生对有焦虑、抑郁倾向的患者进行针对性和科学性的心理疏导，分享成功案例，增强患者自信心，有助于消除其负性情绪，维持良好的心身状态。本研究结果显示，出院后6个月视频指导组HAMA和HAMD评分均低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 远程视频指导可提高老年髋部骨折患者的生活质量

由于老年人身体机能处于衰退状态，髋部骨折会给其生活质量带来严重威胁。调查发现，老年髋部骨折患者平均生存时间为5.55年，第一年病死率为3.8%，明显高于普通人群，且约40.6%的患者骨折后丧失自理能力[15]。患者自理能力的降低也会使其心理更加脆弱，表现出担心、焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响其生活质量。远程视频指导以家庭为整体单位，患者及其配偶、子女在家里共同参与康复锻炼，可减少去医院就诊的时间和精力，还可增加患者与家庭成员的亲密感。同时，远程视频指导过程中医护人员与患者紧密沟通，对患者不正确的康复锻炼方式及时进行纠正，保证患者康复锻炼效果，并倾听患者的主诉，了解其情绪和心理活动，通过心理疏导维持良好的心身状态，从而提高生活质量。本研究结果显示，出院后6个月视频指导组NHP评分低于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。