慢性肾脏病3～4期患者自我管理量表的构建

何佩佩，宣含霞，胡丽君，吕 蓉

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)指肾脏的结构、功能持续性异常超过3个月，在我国呈现发病率高、致残率高、医疗费用高、知晓率低的趋势。因此，改善CKD患者的生活质量、延缓疾病进展是临床治疗的最终目标[1-3]。CKD是一种终身疾病，帮助患者树立正确的健康理念，使其运用自己的知识与技能实施自我管理，提升自我效能，将有助于患者健康状况和功能维持在满意的状态，生活更为独立、健康。随着我国国民健康医疗保障制度的改革和深入，如果CKD 5期患者都能实施透析治疗，预计医疗费用将超过1 000亿元[2]，这将是社会、政府和个人巨大的负担。所以，有效提高CKD患者的自我管理能力，特别是CKD 3～4期患者，延缓其进入5期，显得尤为重要。目前国内无专门针对CKD 3～4期患者自我管理的测评工具，本研究探讨影响其自我管理的相关因素，自行研制CKD 3～4期患者自我管理量表(以下简称量表)，为临床干预提供依据，以提高CKD 3～4期患者自我管理的成效，减少其进入透析的比例，从而降低医疗费用和节省医疗资源。现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

课题小组由1名副主任医师、2名副主任护师、2名主管护师、1名护师组成，均为女性；年龄35～50岁，平均(41.67±5.96)岁；博士1人，硕士1人，本科4人。小组成员均从事CKD医疗和护理工作，具有长期的临床实践与管理经验。主要负责量表的初稿编制、专家咨询表制定、专家遴选、专家评分及意见整理、预实验与统计分析等。

1.2 编制量表初稿

通过相关文献[4-13]查阅和历史回顾制定量表初稿。在中国知网、万方数据、PubMed等数据库检索相关文献，回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2018年CKD 3～4期患者肾功能下降的原因，综合后制定量表初稿。量表每个指标采用4分计分法，以分层次量化患者的自我管理能力。

1.3 完善量表

邀请CKD领域专家进行2轮德尔菲专家咨询，完善量表指标。

1.3.1专家咨询问卷

专家咨询问卷包括4个部分：咨询说明、专家基本情况(人口学方面资料)、量表指标咨询(包括量表初稿、指标的重要程度评价等)、专家对咨询内容的熟悉程度及判断依据。指标的重要程度评价按李克特5分法：非常重要5分、比较重要4分、一般重要3分、不太重要2分、不重要1分，每个指标设有“删除”“增加”选项和“修改意见”栏。专家对咨询内容的熟悉程度分为5级并赋值：非常熟悉1.0分、比较熟悉0.8分、一般熟悉0.6分、不太熟悉0.4分、不熟悉0.2分。判断依据分为实践经验、理论及文献分析、国内进展和直观选择。

1.3.2确定咨询专家

专家入选标准：临床医生(兼管理者)，硕士及以上学历，从事CKD临床工作5年及以上；CKD随访护士(兼管理者)，本科及以上学历，从事CKD临床工作5年及以上；科研人员(兼管理者)，硕士及以上学历，从事CKD研究5年及以上；管理者，本科及以上学历，从事CKD管理工作5年及以上；对本研究有较高的积极性，能够从不同的判断视角，提供比较全面的意见和建议，愿意支持CKD研究，愿意参与专家咨询问卷调查；保证在课题研究的时限内持续参加本课题的2轮专家咨询。符合入选标准的专家45人，来自6家三级医院。专家的基本情况见表1。

表1 专家基本情况(n=45)

1.3.3专家咨询

通过电子邮件和当面发放问卷的形式进行2轮专家咨询，2轮咨询间隔时间不超过1个月。第1轮咨询后收集资料汇总分析，并结合专家意见进行修改或增减。第2轮咨询中，说明第1轮咨询的结果，再次进行指标重要性评分。

1.4 预实验

检验量表的信度和效度，以确定量表终稿。

1.4.1确定预实验的患者

纳入标准：浙江大学医学院附属第一医院2019年1月门诊随访的CKD 3～4期患者，既往无精神疾病史，无语言表达障碍，签署知情同意书，自动参加预实验。符合纳入标准的患者30例，男19例，女11例；年龄33～83岁，平均年龄(56.67±12.49)岁；高中及以下学历27例，大专及以上学历3例；在职18例，退休12例；省级医疗保险1例，城镇职工/居民医疗保险18例，农村合作医疗保险9例，商业医疗保险1例，自费1例；CKD 3期18例，CKD 4期12例；平均肾小球滤过率(37.17±16.79)ml/min。

1.4.2实施预实验

选择独立诊间，由课题小组的科研护士根据量表的条目逐条评估入选患者的自我管理能力，同时记录患者的基本信息，1例患者由2名护士同时评估，避免评估误差。评估结束，及时转录评估数据为电子档案，双人核对。

1.5 统计学方法

所获资料录入SPSS 21.0统计软件，计量资料符合正态分布的使用均数和标准差描述。对专家权威性、协调性等进行定量分析。采用Cronbach’sα系数评价量表各维度及总体的内部一致性，效度采用KMO检验。计数资料和专家协调系数使用卡方检验，结果以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表指标

量表初稿涵盖4个一级指标、39个二级指标。2轮德尔菲专家咨询确立的量表终稿包含了4个一级指标、43个二级指标，一级指标包括疾病知识管理、治疗行为管理、饮食管理、社会心理管理。第1轮专家咨询增加了4个二级指标，分别为“清楚保护上肢腕部血管的重要性”“能自测血压并记录”“不擅自增减药物”“每天睡眠6～8 h”，第2轮专家咨询修改了2个二级指标，分别是“低盐饮食”更改为“能说出3种高钠食物”，“控制饮水”更改为“合理饮水”。量表最高分172分，最低分43分，得分155～172分为优，138～154分为良，103～137分为合格，43～102分为不合格。

2.2 2轮专家咨询可靠性分析结果

2轮咨询均向45名专家发放问卷，第1轮回收有效问卷45份，第2轮回收有效问卷39份，问卷回收率分别为100.00%、86.67%。专家的权威程度见表2。指标的变异系数见表3。指标的协调系数见表4。

表2 专家的权威程度

表3 指标的变异系数 %

表4 指标的协调系数

2.3 预实验结果

通过预实验，量表的总体信度及各一级指标的Cronbach’sα系数见表5，效度KMO值为0.790，均>0.7。

表5 量表的信度系数

2.4 确立量表终稿

CKD 3～4期患者自我管理量表见表6。

表6 CKD 3～4期患者自我管理量表

测评日期______________________测评分数______________________

测评前是否接受本院健康教育否/是：次

是否复评否/是：第 次

测评护士______________________

3 讨论

3.1 量表的科学性和可靠性分析

本研究2轮专家咨询的问卷回收率均>60%，说明专家对本研究积极性高[14]；专家群体权威系数>0.7，表明专家组具有较好的权威性；指标的变异系数均<25%，表明专家组对指标意见趋于一致，一级指标和二级指标的协调系数经卡方检验P<0.01，有统计学意义，表明专家组对指标协调程度高。内在信用度Cronbach’sα系数代表量表各条目之间的同质性或相关性，数值越大，条目的内在一致性越好，内在信度越好[15]，一般大于0.7，量表的内在信度较好。通过预实验，本研究量表的4个一级指标Cronbach’sα系数分别为0.728、0.746、0.825、0.810，均>0.7，表明量表的4个一级指标中分别涵盖的二级指标之间的一致性较好。量表的总体Cronbach’sα系数为0.819，>0.7，表明量表所有二级指标之间的一致性较好。检验量表效度KMO值>0.7，说明量表的结构效度好，有代表性。从中提示，本研究自行研制的CKD 3～4期患者自我管理量表研制过程科学和可靠。

3.2 各指标的制定分析

3.2.1疾病知识管理

针对CKD疾病知晓率低，本量表中指标1～5评估患者掌握疾病知识的能力，特别是自身疾病的严重程度、发生原因、进展因素，让患者从认识到主动避免CKD危险因素，积极配合医生治疗，延缓疾病的进展。CKD 4期患者距离5期透析越来越近，本量表中指标6～7考虑到CKD 3～4期患者需提前了解血液透析、腹膜透析和肾移植的区别和联系的必要性，有助于发挥患者选择透析方式的主动权，而不是盲目遵从医生的意见，以致于后期透析时一直处于茫然和被动的处境。本量表中指标8强调，有计划地保护上肢腕部血管，为准备血液透析的患者创造良好的内瘘条件，保证血液透析良好的流量和清除毒素的能力。

3.2.2治疗行为管理

CKD的进展机制是复杂和多因素的，包括原发病的进展(如高血压、糖尿病、免疫性疾病等)、容量失衡、感染、不恰当使用止痛药等。本量表中指标9～21，通过逐条评估疾病危险因素来评价患者预防疾病进展的能力及遵医行为。虽然CKD 3～4期患者肾功能损害为中重度，仍有很大一部分患者临床症状轻、自我感觉良好，只有通过实验室检查数据才能准确反应疾病的进展程度，所以定期复查是非常有必要的，本量表的指标18～19即强调了复查的重要性。

3.2.3饮食管理

研究显示，CKD住院患者中，营养不良风险和营养不良的发生率分别高达36.36%和19.93%[16]。CKD 3～4期患者由于肾功能下降，导致毒素清除能力下降，为避免过多的代谢废物累积，CKD 3～4期患者往往需要低蛋白饮食，容易导致蛋白质-能量消耗型营养不良，加速了肾功能下降的进展[17-18]。本量表中指标22～32，不仅强调患者合理低蛋白饮食的管理能力，还强调患者低盐、低脂、低磷、低嘌呤等CKD健康饮食的管理能力，并具体到食物的种类，不空泛，操作性和实用性强。

3.2.4社会心理管理

缺少活动被认为是死亡的高危因素[19]。在2009年，WHO指出缺少活动是导致非传染性疾病的第四大高危因素。缺少活动的普通人群寿命相对缩短了5年，对于患慢性病的人群来说，预期寿命更是缩短了8年。有研究指出，在CKD人群中普遍存在活动减少、久坐等问题[20]。本量表中指标33评估患者活动的能力，明确CKD 3～4期患者每周运动的频率和持续时间。良好的社会心理状态有助于疾病的防治，其包括了充足的睡眠、愉悦的情绪、和谐的家庭氛围和可得到的社会支持等，本量表中指标34～43，关注CKD 3～4期患者的心理健康，更加全面地评估患者管理心理健康的能力，有利于医护人员帮助患者树立良好的心态，避免负性情绪，学习自我调适和放松的方法，保持心情舒畅和正常的社会工作能力。

3.3 量表的应用前景和研究展望

本研究构建的量表恰当、科学、操作方便，患者可自行评价，也可由护士提问式评价，可面对面评价，也可通过电话、互联网等方式评价，无场地限制。应用此量表，可探讨患者的自我管理能力和预后的相关性，健康教育和自我管理能力的相关性。