胆总管切开探查术后选择性一期缝合与T管引流的疗效对比分析

王 斌，刘 覃

（苏州市立医院本部急诊外科，江苏 苏州 215002）

胆总管结石是胆道系统常见病和多发病[1]。胆总管结石多发生于胆总管下端，患者临床以寒战、高热及上腹绞痛为主要症状[2]。临床曾使用开腹胆总管切开取石治疗，但其创伤较大、恢复时间较长、并发症较多[3]。随着腹腔镜技术的不断发展，现阶段临床治疗胆总管结石主要采用腹腔镜胆总管切开探查术[4]。术后常使用选择性一期缝合或T管引流对胆道进行处理，这两种方法各具优势。选择性一期缝合能避免胆盐丢失引发的水电解质紊乱，有利于肝功能恢复[5]。T管引流能有效缓解胆道内压力，防止胆道狭窄，避免胆汁漏入腹腔[6]。因此，本研究探讨胆总管切开探查术后选择性一期缝合与T管引流的疗效，为临床胆总管切开探查术治疗提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2018年4月—2020年4月76 例行胆总管切开探查术患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①术前影像学确诊为胆总管结石；②胆管总直径≥8 mm；③无腹部手术史；④术中胆道镜证实胆道畅通；⑤无胆管瘢痕、胆管壁黏膜出血及水肿；⑥结石被完全清除，胆总管下端通畅。排除标准：①其他多器官功能严重损伤者；②先天性胆管狭窄、肝内胆管结石、恶性肿瘤者；③急性胰腺炎、胆总管畸形、化脓性胆管炎者；④临床资料不全者。患者根据手术方案不同分为A组（n＝41）和B组（n＝35），A组术后使用选择性一期缝合，B组采用T管引流。A组：男性24 例，女性17 例；年龄32～65 岁，平均(51.27±6.68)岁；病程4 个月～3 年，平均(1.52±0.43)年；结石数目1～4 个，平均(2.23±0.31)个。B组：男性21 例，女性14 例；年龄35～66 岁，平均(50.97±6.91)岁；病程6个月～3 年，平均(1.64±0.46)年；结石数目1～4 个，平均(2.11±0.37)个。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 首先，气管插管，患者行静脉全麻，取头高足低位，应用三孔法腹腔镜手术，对胆囊三角进行解剖，暴露胆囊管、胆囊动脉，对胆囊动脉、胆囊管进行游离，并采用夹闭处理，避免胆囊结石进入胆总管。随后，对肝十二指肠韧带进行解剖，使胆总管充分暴露，在胆总管前壁纵行作一长15 mm切口，将胆道镜置入后进行探查，并反复冲洗胆管，再次使用胆道镜探查确定无结石，且下端通畅。A组进行选择性一期缝合：在腹腔镜下使用4-0倒刺线或4-0可吸收线，全层连续或间断缝合，关闭切口。B组采用T管引流：根据胆总管直径选择合适的T管，修剪后置入切口，使用4-0可吸收线缝合，由右锁骨中线穿刺孔引出。两组结束以上操作后，将腹腔引流管置于小网膜处，关腹。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标：比较两组术中出血量、手术时间、腹腔引流量、引流管拔除时间、肛门排气时间、住院时间等。

1.3.2 炎症因子水平：在术前、术后3 d采集两组外周静脉血约3 mL，离心后取上清液备用，使用酶联免疫吸附法对两组C反应蛋白（CRP）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）水平进行检测。

1.3.2 并发症：随访3 个月，记录两组切口感染、胆漏、胆管狭窄及胆道感染等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间行独立样本t检验，组内行配对t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 A组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于B组（P＜0.05）。（表1）

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（mL）手术时间（min）腹腔引流量（mL）引流管拔除时间（d）肛门排气时间（h）住院时间（d）A组 41 23.51±6.84 105.63±13.56 36.37±8.41 4.26±1.02 19.54±6.05 8.15±1.34 B组 35 24.89±6.32 128.64±16.75 38.84±9.15 4.63±1.21 35.84±8.96 13.54±3.63 t 0.908 6.617 1.226 1.447 9.409 8.837 P 0.367 0.000 0.224 0.152 0.000 0.000

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较 两组术前CRP、IL-1β、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后CRP、IL-1β、IL-6水平低于术前，且A组低于B组（P＜0.05）。（表2）

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s）

表2 两组手术前后炎症因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n CRP（mg/L） IL-1β（ng/L） IL-6（μg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后A组 41 90.12±12.09 51.39±7.54* 129.52±13.96 83.51±7.09* 6.98±2.01 2.10±0.64*B组 35 89.86±12.68 62.36±8.97* 130.28±13.47 99.74±9.38* 6.83±1.96 2.86±0.89*t 0.091 5.793 0.240 8.578 0.328 4.316 P 0.928 0.000 0.811 0.000 0.744 0.000

2.3 两组并发症发生率比较 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.974，P＝0.324）。（表3）

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜胆总管切开探查术将胆道镜和腹腔镜充分结合，不仅可以有效清除结石，还可以降低操作难度。胆总管切开探查术后放置T管能为残余结石提供通道，但研究发现，T管引流易造成胆道狭窄、胆瘘，延长住院时间[7]。近年来临床研究发现，选择性一期缝合具有创伤小、操作便捷等优点，有利于术后恢复[8]。

相比于T管引流，选择性一期缝合避免了放置T管的繁琐操作，有利于缩短手术时间。T管引流会流失较多胆汁，导致机体水电解质紊乱，不利于胃肠功能恢复，使术后肛门排气时间明显延长。选择性一期缝合能防止橡胶引流管对腹腔肠管造成不良影响，有利于术后胃肠功能恢复。此外，T管引流需在体表皮肤固定T管，患者活动会牵拉，引发疼痛，延长患者卧床时间，最终增加住院时间。本研究中A组手术时间、肛门排气时间、住院时间短于B组，提示选择性一期缝合的操作较为简便，对胃肠影响相对较小，能促进术后恢复，这与黄河等研究结果一致[9]。

疾病本身及手术创伤均会刺激患者引发机体出现生理变化。CRP、IL-1β、IL-6是常见的炎症因子，CRP水平能反映炎症反应的严重程度，IL-6能促进其他炎性因子的分泌，调节炎症反应，IL-1β可以促进IL-6分泌。因此，本研究通过检测CRP、IL-1β、IL-6水平评估选择性一期缝合及T管引流对患者炎症反应的影响。临床研究发现，T管是机体无法吸收的异物，会引发炎症反应，使炎症因子水平升高。邓中波等[10]认为，选择性一期缝合能减少置管引发的感染，进而控制炎症反应。本研究结果显示，A组术后CRP、IL-1β、IL-6水平低于B组，表明选择性一期缝合能有效调节炎症因子表达。此外，本研究还发现，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明选择性一期缝合并不会提升并发症发生的风险，具有较高的安全性，这与既往研究结果一致[11]。

综上所述，胆总管切开探查术后选择性一期缝合的疗效优于T管引流，能缩短手术时间，促进术后恢复，调节炎症因子表达，安全性高。