2018年四川省人民医院临时采购抗菌药物临床应用分析Δ

王 尧，边 原（四川省医学科学院四川省人民医院药学部／电子科技大学附属医院个体化药物治疗四川省重点实验室，四川 成都 610072）

临时采购的抗菌药物是指尚未列入四川省人民医院（以下简称“我院”）抗菌药物目录，但临床治疗急需或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。 2012 年，原卫生部颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》指出，同一通用名抗菌药物启动临时采购程序原则上每年不得超过5 例次，否则应讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。 为了解我院抗菌药物临时采购情况，现对2018 年我院临时采购抗菌药物申请单进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅2018 年我院抗菌药物临时采购申请单，共60 份，从医院病历系统调取临时采购抗菌药物的患者病历、病原学报告和药物敏感性试验结果等，作为分析依据。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，通过Ecxel 表格记录临时采购抗菌药物的药品通用名、规格、剂型、数量、销售金额、申购科室、申购理由和患者疾病转归等情况，并进行统计分析。 依据《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》《ABX 感染指南：感染性疾病的诊断与质量（第2 版）》《热病·桑福德抗微生物治疗指南（新译第46 版）》《国家抗微生物治疗指南（第2 版）》以及相关疾病诊治指南、药品说明书等，评价用药合理性。

2 结果

2.1 临时采购抗菌药物的申请次数和销售金额

60 份抗菌药物临时采购申请单涉及20 例患者（存在不同患者同时申请多种药品的情况）。 临时采购的抗菌药物共7个品种，分别为注射用达托霉素、注射用比阿培南、注射用厄他培南、注射用硫酸多粘菌素B、硫酸妥布霉素注射液、泊沙康唑口服混悬液和注射用醋酸卡泊芬净；其中，抗真菌药2 种，品种数占比为28.57%；销售金额及申请次数最多的品种为注射用硫酸多粘菌素B；申请次数＞5 例次的品种有硫酸妥布霉素注射液和注射用硫酸多粘菌素，见表1。

表1 2018 年我院临时采购抗菌药物的申请次数和销售金额Tab 1 Application times and consumption sum of temporary purchased antibiotics in our hospital in 2018

2.2 临时采购抗菌药物的申购科室分布

临时采购抗菌药物的科室有重症监护室、传染科和器官移植中心等，共申购32 例次；其中，器官移植中心申购1 例次，传染科申购1 例次，其余均为重症医学科；呼吸与危重症医学科申购次数最多，共11 例次（占34.38%），见表2。

表2 2018 年我院临时采购抗菌药物的申购科室分布Tab 2 Distribution of departments that applied for temporary purchase of antibiotics in our hospital in 2018

2.3 临时采购抗菌药物的申购理由分布

20 次临时采购抗菌药物申请单中，申购理由为“感染重，怀疑相关病原菌感染”的共9 次（占45.00%）；申购理由为“培养出病原菌，目录内品种选择受限”的共6 次（占30%），见表3。

表3 2018 年我院临时采购抗菌药物的申购理由分布Tab 3 Reason for the temporary purchase of antibiotics in our hospital in 2018

2.4 临时采购抗菌药物的病原学送检情况和病原菌培养结果

20 次临时采购抗菌药物全部进行了微生物送检，病原学送检率为100%；送检样本主要来源于血液、痰液、肺泡灌洗液、粪便、胸腔积液和伤口分泌物等，共28 份，其中培养出所申购药物的目标病原菌18 份，目标病原菌阳性率64.29%，见表4。

2.5 患者疾病转归情况

使用临时采购抗菌药物的患者共20 例，其中治愈2 例，好转9 例，死亡6 例，转院1 例，继续抗感染治疗1 例，患者要求出院1 例。

表4 2018 年我院临时采购抗菌药物申购病历的病原菌培养结果Tab 4 Results of pathogenic bacteria culture of temporary purchased antibiotics in our hospital in 2018

3 讨论

3.1 临时采购抗菌药物的整体情况

对2018 年我院临时采购抗菌药物的情况进行调研分析，可知临时采购抗菌药物共7 种，其中注射用硫酸多粘菌素B 在销售金额及申请例次数方面均占较大比例；申购科室主要为重症监护室。

3.2 临时采购抗菌药物临床使用合理性分析

本次调研的20 次临时采购抗菌药物全部进行了微生物送检，病原学送检率为100%。 应用临时采购抗菌药物的患者多为重症肺炎、肺移植术后双肺感染或脓毒血症患者，病情复杂、严重［1］。

本研究中，临时采购申请例次数最多的为注射用硫酸多粘菌素B。 注射用硫酸多粘菌素B 对绝大多数革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、克雷伯菌等有很好的抗菌活性［2］。 其通过破坏细胞膜完整性，导致通透性增加，而发挥杀菌作用［3］。 申购注射用硫酸多粘菌素B 的患者共7 例，多为重症肺炎或肺移植术后肺部感染患者，痰培养结果为泛耐药铜绿假单胞菌或多重耐药肺炎克雷伯菌。 其中，2 例患者的药物敏感性试验结果显示，仅对注射用硫酸多粘菌素B 敏感，另外3 例患者为既往使用多种抗菌药物效果不佳或使用注射用替加环素联合碳青霉烯类抗菌药物治疗无效，而血象及胆红素进行性升高，痰培养结果为肺炎克雷伯菌，具有使用注射用硫酸多粘菌素B 的指征［4-5］。 1 例重症腹腔感染患者，腹腔引流液及血培养结果均为肺炎克雷伯菌感染，使用注射用硫酸多粘菌素B 与注射用美罗培南联合抗感染治疗［6］。 有研究结果发现，碳青霉烯类抗菌药物特别是注射用美罗培南与注射用硫酸多粘菌素B 联合应用，对肺炎克雷伯菌的疗效显著［7］。 尽管单纯使用注射用硫酸多粘菌素B 表现出了一定的杀菌作用，但易产生耐药性，联合用药可延缓其出现耐药的时间［8］。 另1 例患者为肺移植术后，痰培养结果为泛耐药铜绿假单胞菌，使用注射用硫酸多粘菌素B、注射用头孢他啶和注射用硫酸阿米卡星联合抗感染治疗。

泊沙康唑口服混悬液为广谱的三唑类抗真菌药，主要经肝脏代谢，13%～14%经肾脏排泄，因此，在肝肾功能不全的情况下不需调整用药剂量［9-10］。 本研究中，5 例患者年龄为69 ～95 岁，老年患者肝肾功能退化，且联合用药多，选用目录内深部抗真菌药效果不佳或有不良反应，换用泊沙康唑口服混悬液，用药合理。

硫酸妥布霉素注射液为氨基糖苷类抗菌药物，对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等致病菌具有较好疗效，但患者常因静脉给药产生的不良反应大而不能耐受。 有研究结果表明，硫酸妥布霉素注射液雾化吸入给药能显著抑制痰液中铜绿假单胞菌的生长，且未出现耐药现象或不良反应［11］。 本研究中，使用硫酸妥布霉素注射液的患者均为肺移植术后肺部严重感染患者，雾化吸入硫酸妥布霉素注射液加强抗感染作用，用药合理。

注射用厄他培南为广谱碳青霉烯类抗菌药物，半衰期长，对社区获得性混合感染有很好的疗效及安全性［12］。 本研究中，1 例患者为重症肺部感染，呼吸衰竭，气管插管呼吸机辅助呼吸，仍持续高热，痰培养结果显示为肺炎克雷伯菌，入院48 h内病情进展快，使用目录内品种注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染效果不佳，申请使用注射用厄他培南与注射用硫酸多粘菌素B 联合抗感染治疗，用药合理［13］。 申请使用注射用达托霉素的患者为脓毒血症、感染性休克，反复高热，在使用院内广谱抗菌药物效果不佳的情况下，根据药物敏感试验结果申请使用注射用达托霉素，用药合理。 申请使用注射用醋酸卡泊芬净的患者为肺部真菌感染，院内目录中该药仅有1 种规格即50 mg，而其负荷剂量为70 mg／d，维持剂量为50 mg／d，因此，临时申购70 mg 规格的注射用醋酸卡泊芬净是合理的［14］。

3.3 存在的问题及建议

目前，我院药品临时采购仍采用填写纸质申请表的方式，一般需要5～7 个工作日才能完成相关流程，审批的流程需要优化。 建议取消纸质版申请表，使用电子审批流程，提高效率，满足临床用药需求。

20 份抗菌药物临时采购申请单中，硫酸妥布霉素注射液、注射用硫酸多粘菌素B 的申请例次数＞5 例次。 因此，应根据我院近年来的病原学培养结果、药物敏感试验试验结果和抗菌药临床使用情况等，评估我院现行抗菌药物目录的合理性，讨论是否需要引进硫酸妥布霉素注射液或注射用硫酸多粘菌素B。