比较开腹与腹腔镜右半结肠全结肠系膜切除术的效果

张智红

河南渑池县中医院普外科 渑池 472400

2016-01-2019-09间，我们对接受右半结肠全结肠系膜切除术(complete mesocolic exvision, CME)的80例患者，分别实施开腹和腹腔镜手术。现对患者的临床资料进行回顾性分析，以比较两种术式的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组80例患者均符合右半结肠癌的诊断标准和相关手术指征[1]。术前未进行化疗、放疗等抗肿瘤治疗。排除标准：(1)存在严重营养不良、急性肠梗阻、出血和穿孔者。(2)有腹部手术史估计腹腔广泛粘连者。(3)心、肝、肾及凝血功能异常及语言沟通障碍者。患者均签署知情同意书。依据不同术式分为2组，各40例。观察组：男24例，女16例；年龄46～66岁，平均53.81岁。TMNⅠ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化27例，低分化1例。对照组：男23例，女17例；年龄41～67岁，平均53.42岁。Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。高分化12例，中分化26例，低分化2例。2组患者基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2方法[2]2组均在全麻下行右半结肠CME术(以回盲部肿瘤为例)。观察组行腹腔镜手术：取头低足高15°、左倾10°卧位。脐下约4 cm处做纵切口，建立气腹，腹压维持11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入12 mm Trocar及腹腔镜，常规四孔法施术。提起横结肠，沿肠系膜上静脉解剖出回结肠、右结肠血管，清扫区域淋巴结。沿胰腺下缘清扫结肠中血管和外科干淋巴结，于根部夹闭、切断Henle干。在胰头十二指肠前间隙内清扫胃网膜右血管淋巴结。提起升结肠系膜，在Told间隙内清扫胃结肠韧带、肝结肠韧带根部及右侧侧腹膜区域内淋巴结，分离末端回肠系膜。内提升结肠，切开右侧侧腹膜至肝曲。沿右侧胃大弯血管弓下缘，切断大网膜、升结肠系膜、胃结肠韧带及肝结肠韧带。完成右半结肠及其全系膜的游离。适当延长脐下切口，放入保护套，取出游离的右半结肠及其系膜。应用吻合器械实施右半结肠切除及完成回横吻合术。将肠管放回腹腔，缝合辅助切口，重建气腹。冲洗腹腔，确认创面无出血后，放置引流管，缝合各个戳孔。对照组实施开腹手术。

1.3评价指标(1)手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数，以及术后排气时间、住院时间。(2)并发症(不全肠梗阻、出血等)。

2 结果

2.1手术时间等指标2组手术时间、术中出血量，以及术后排气时间、住院时间，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。观察组淋巴结清扫数为(21.98±2.37)枚，多于对照组的(17.75±2.35)枚，差异有统计学意义(t=8.016，P=0.000)。

表1 2组手术时间等指标比较

2.2并发症2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

右半结肠CME术是目前有最效的治疗右半结肠癌的方法，其切除范围包括末端15 cm的回肠、盲肠、升结肠、肝曲、右侧横结肠及其系膜、区域淋巴结和大网膜[3]。近年来，腹腔镜以其创伤小、患者术后恢复快等优势已逐渐应用于结肠癌的治疗，并取得了优良效果[4]。

升结肠系膜及其背侧脏层筋膜对结肠系膜内容物具有包裹功能，故可起到阻止癌细胞播散的作用。若术中对脏层筋膜造成撕裂可引起肿瘤细胞残留及播散，导致复发[5]。传统观念认为，淋巴组织及血管均位于后腹膜后方，因此未强调确保脏层筋膜不发生撕裂而对壁层及脏层筋膜进行锐性分离，系膜得不到完整切除，影响血管的裸化效果及病灶残留，成为复发的根源[6]。腹腔镜右半结肠CME术则通过沿壁层与脏层筋膜的无血管间隙分离，有效保证其内的纤维脂肪组织、淋巴结、淋巴管等被完全切除。通过中央血管结扎可有效完成中央淋巴结清扫，避免术后转移或局部复发[7]。与开腹右半结肠CME术比较，其所切除结肠系膜的面积更大，清扫区域淋巴结数量更多，更利于患者预后得到显著改善，使其从中获益。

本文结果显示， 2组手术时间及术后排气时间等指标比较均无显著差异；但观察组的淋巴结清扫数显著多于对照组。充分表明腹腔镜右半结肠CME术不但可提高淋巴结清扫数，而且可保证效果，安全性较高。其主要原因为：(1)根据解剖学原理对脏层、壁层筋膜进行整体分离，彻底切除了肿瘤及其系膜组织，避免脏层筋膜发生撕裂造成术后复发和转移[8]。(2)血管根部高位结扎是保证手术质量的关键，提高清扫淋巴结的彻底性，避免肿瘤的残留及播散，从而有利于改善患者的预后。