吻合器痔上黏膜环切钉合术治疗混合痔的效果观察

陶国建 禹业廷

河南泌阳县第三人民医院肛肠科 泌阳 463700

痔是最常见的肛肠疾病。其中内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔逐渐加重，可形成嵌顿性或绞窄性环状痔，故应予以手术干预[1]。收集2018-01—2019-06间在我科接受手术的100例混合痔患者的临床资料，进行回顾性分析，以比较传统外剥内扎手术和吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组100例患者均根据中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的诊断标准确诊为混合痔[2]，并符合外剥内扎手术和PPH的适应证[3-4]。患者均无神经、精神疾病病史，认知能力正常；临床资料及随访资料完整。排除：重要器官功能严重障碍及血液系统疾病和凝血功能异常的患者。患者均自愿签署知情同意书。根据术式不同分为2组，每组50例。对照组：男30例，女20例；年龄22～69岁，平均44.48岁。观察组：男31例，女19例；年龄23～70岁，平均45.24岁。2组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法术前禁食8 h、禁饮6 h，术晨清洁灌肠。腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，常规消毒、铺巾。对照组行外剥内扎术：扩肛，显露痔块。牵拉外痔部位的皮肤，在其基底部“V”形切开两侧皮肤。沿内括约肌浅面向上钝性剥离外痔静脉丛，直至内痔基底部后钳夹，7号线“8”缝扎后切除。同法处理其他痔块。相邻两个痔块间至少保留宽约1 cm的正常皮肤和黏膜。凡士林纱布覆盖创面，术毕。观察组行PPH：扩肛，直肠内置入扩张器。应用2-0滑线在齿状线上3～4 cm处由3点进针，顺时针做黏膜下缝合，由9点处出针做荷包缝合。在荷包缝线下1 cm，由9点进针顺时针做黏膜下缝，由3点处出针做荷包缝合。退出扩张器，直肠内置入已旋开的33 mm 管状吻合器。束紧荷包线打结于中心杆上。旋闭吻合器，打开保险，击发后保持0.5～1 min。退出吻合器，以3-0微乔线“8”缝扎吻合口处的出血点，取出扩张器，止血纱布置于吻合口处。剥除肛缘的皮赘性外痔。2组术后均行抗感染治疗。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量及住院时间。(2)评价术后第1、2、3天的NRS疼痛评分[5](0分表示无痛，10分表示最痛)。(3)术后随访3个月，末次随访时评价治疗效果[6]。治愈：症状和痔核完全消失。显效：症状明显改善，痔核显著缩小。无效：症状无改善，痔核无变化。总有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。(4)并发症发生率。

2 结果

2.1术中出血量等指标观察组术中出血量、手术时间及住院时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中出血量等指标比较

2.2术后各时点的NRS评观察组术后各时点的NRS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后各时点NRS评分比较

2.3治疗效果观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组疗效比较[n(%)]

2.4术后并发症发生率观察组术后并发症的总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

痔与多种因素有关，主要有肛垫下移学说、静脉曲张学说。此外，长期大量进食刺激性食物和饮酒造成的局部充血，肛周感染引起的静脉周围炎所导致的静脉失去弹性而扩张，以及营养不良使局部组织萎缩无力等，均与痔的发生密切相关。

痔有外痔、内痔和混合痔三类。外痔主要表现为肛门潮湿及瘙痒；形成血栓时，可伴有肛门剧痛。Ⅰ度内痔主要为便时带血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。Ⅱ度除便血外，排便时有痔核脱出。Ⅲ度则表现为排便、久站、咳嗽、负重时痔核脱出肛门外，常伴有出血，需用手还纳。Ⅳ度为痔核反复脱出，可伴有出血。Ⅲ度以上的痔多形成混合痔，混合痔逐渐加剧，则形成环状痔，甚至发展为绞窄性痔，严重影响患者的身心健康和生活质量，故应予手术治疗[7]。

目前临床治疗痔的手术方法有多种，最常用的术式有自动痔疮套扎术、外剥内扎术和PPH术。自动痔疮套扎术主要适用于Ⅱ～Ⅲ度内痔。其应用负压吸引装置将特制的胶圈套扎到内痔的根部，将痔的血供完全阻断使之慢性缺血、坏死、萎缩、脱落而愈合。该术式操作较为简单，有助于保护肛垫组织，具有手术时间短、术中出血量少和术后并发症发生率低等诸多优势[8]。但若操作不当时可引起剧烈疼痛，术后痔核脱落时亦有发生出血的风险，而且不宜应用于体积较大的混合痔患者。外剥内扎术是治疗混合痔的经典术式，技术成熟，尤其适用于孤立脱垂的痔。但其创伤大、疼痛重、创面愈合长，而且为避免肛门狭窄，每次仅允许切除4个痔，故痔遗留的风险较高[9]。

PPH是根据肛垫下移学说，应用特殊设计的吻合器，一次性切除、钉合齿状线上2 cm的2～4 cm的直肠黏膜及黏膜下层，上提并固定下移的肛垫，而达到缓解或消除症状的目的。主要适用于Ⅲ～Ⅳ度的内痔，以及非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔。其主要优势有[10]：(1)切断了直肠末端的动静脉终末吻合支，恢复了肛管、直肠的正常解剖结构，去除了痔的发病根源。(2)阻断了痔的血供，使残留的外痔缺血、萎缩。(3)无皮肤切口及创面，创伤小、术后无须换药，术后疼痛轻。目前已广泛用于混合痔的治疗。

本研究结果显示，观察组患者的术中出血量、手术时间及术后各时点NRS评分、住院时间、随访3个月期间的治疗效果和并发症发生率等指标，均优于对照组。与有关研究[11]的结果一致。充分表明了PPH治疗混合痔的良好效果，是治疗混合痔的理想方式。