关节镜下微创治疗膝内侧半月板囊肿的临床疗效

郭旗，刘玉强，胡滨，王续鹏，刘宁

(河南省郑州市骨科医院运动医学科，河南 郑州 450052)

半月板囊肿是由于膝关节内环境紊乱、关节滑液在半月板局部异常蓄积而形成的囊性病变，可见于任何年龄人群，会导致膝关节肿胀、疼痛、交锁、屈伸活动受限等症状，影响患者的生活质量[1-2]。该疾病在外侧半月板多见于前角和体部，而内侧半月板囊肿多发生于后角[3]。半月板囊肿常伴有半月板退变或撕裂，因此一旦发生半月板囊肿，应当及时予以有效诊治，避免半月板损伤与囊肿间相互形成恶性循环[4]。随着关节镜技术的迅速发展，关节镜手术已成为治疗半月板囊肿的主要术式，相对于联合切除半月板与囊肿的传统开放手术，虽然具有最大限度维持半月及关节功能的重要优势，但仍面临着囊肿切除不彻底、损伤膝周重要结构、囊肿复发等风险。我科对2016年6月至2018年8月收治的39例内侧半月板囊肿患者行关节镜下微创手术治疗，临床疗效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共39例(39膝)，其中男21例，女18例；年龄17～58岁，平均(46.32±9.56)岁。27例既往有明确外伤或扭伤史，其余致伤原因不详。患者病程3～26个月，平均(6.29±8.53)个月。查体表现为患膝关节主被动活动受限伴局部疼痛感，内侧半月板挤压试验、旋转挤压试验(麦氏征)阳性，部分患者伸膝试验(Pisani征)或过屈试验阳性。患膝关节MRI检查表现为内侧半月板内部或周围囊性改变，T1加权像呈低信号，T2加权像及质子密度加权像呈高信号。依据囊肿发生部位分型：(1)半月板旁型囊肿MRI表现为毗邻半月板的类圆形或不规则形囊性结构，边界清楚，内部可见分房或分隔，囊肿有鸟嘴样尖角与半月板相连，形成典型的“吹气球征”(见图1a)，严重者压迫骨质(见图1b)；(2)半月板内型囊肿MRI表现半月板内类三角形囊状结构(见图1c)；(3)滑膜囊肿型(即交叉韧带周围型)囊肿MRI表现为关节内毗邻交叉韧带的类圆形囊性病灶(见图1d)[5-6]。

a 内侧半月板旁型 b 内侧半月板旁型囊肿压迫骨质 c 内侧半月板内型 d 内侧半月板滑膜囊肿型

图1 依据囊肿发生部位分型

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≤60岁，诊断为内侧半月板囊肿；(2)影像学检查资料完整；(3)采用关节镜下囊肿减压清理、半月板修整成型或修复缝合等微创治疗；(4)随访时间≥1年；(5)术后按照要求完成康复锻炼。排除标准：(1)患侧下肢力线不良(膝内翻≥10°或膝外翻≥5°)；(2)患膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级≥Ⅲ级；(3)关节软骨重度损伤(Outerbridge分型为Ⅲ～Ⅳ级)；(4)患膝存在伴有症状的腘窝囊肿、韧带撕裂、外侧半月板Ⅲ度损伤或中重度髌股关节炎；(5)合并类风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎或痛风等严重影响患膝功能的基础疾病。术前患者签署知情同意书。

1.3 手术方法 均由同一治疗组完成手术。采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，在患侧下肢近端置气囊止血带。常规建立膝关节镜前内侧与前外侧标准入路，置入关节镜依序探查关节腔。必要时利用针头多点穿刺拉花式松解内侧副韧带，扩大内侧关节间隙。附加后内侧入路，便于探查内侧半月板后体部损伤类型及囊肿的位置、大小、界限(见图2)。采用刨削刀、等离子射频清理关节腔内滑膜组织，显露囊壁，打开囊腔，彻底清除囊壁及囊液。若半月板囊肿较大而难以经关节腔处理，则人工建立关节外工作腔隙，行关节外镜下囊肿减压清理术。清理后采用探钩再次仔细探查，谨防因半月板囊肿呈多囊性病变而导致囊肿的遗漏。依据内侧半月板损伤情况酌情予以处理，最大程度地保留半月板正常组织。利用篮钳修整内侧半月板游离缘(见图3)，探查并清理半月板内囊肿或黏液样变组织；对于水平撕裂切除下层或不稳定层，注意保留冠状韧带；采用刨削刀或半月板挫新鲜化半月板创面(见图4)；必要时采用全内半月板修复系统(FasT-fix)行全内缝合，修复半月板不稳定撕裂及板囊分离，促进组织愈合(见图5)。修整或缝合后探查内侧半月板形态、张力和稳定性。若内侧半月板呈复杂撕裂且退变严重，则行半月板次全或全切除术。常规留置关节腔内引流管，缝合手术切口后加压包扎。

图2 内侧半月板后角层撕裂合并囊肿 图3 篮钳修整内侧半月板后角 图4 刨削刀清理并新鲜化半月板组织 图5 FasT-fix全内修复半月板

1.4 术后处理 术后患肢佩戴可调式膝关节支具呈伸直位固定，术后24 h内即开始股四头肌等长收缩和踝泵锻炼，同时予以冰敷、电针等局部理疗。术后1周开始患膝屈伸功能渐进性锻炼，术后4～6周恢复0°～120°关节活动度，并在支具保护下适度负重行走，术后3个月酌情恢复慢跑，术后6个月避免深蹲、弹跳以及对抗性体育活动。

1.5 观察指标 术后记录并发症和患者满意度(满意、较满意、一般及不满意)，采用以下评分评估膝关节功能：(1)Lysholm膝关节功能评分，包括步态(5分)、支撑(5分)、绞锁(15分)、稳定性(25分)、肿胀(10分)、上楼(10分)、下蹲(5分)、疼痛(25分)等方面，≥87分为优，77～86分为良，67～76分为可，≤60分为差；(2)国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分，包括症状、体育活动、功能三部分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。

2 结 果

根据术前MRI检查及术中关节镜探查结果，内侧半月板旁型囊肿23例，半月板内型囊肿6例，滑膜囊肿型5例，半月板旁、内混合型2例，半月板旁、滑膜囊肿混合型3例。均合并有内侧半月板不同程度撕裂，其中水平层状撕裂24例，斜行撕裂5例，纵行撕裂2例，桶柄样撕裂1例，复合撕裂7例。行半月板修复缝合19例，单纯半月板修整成型12例，半月板次全切除8例。围手术期未见神经血管损伤、感染、静脉血栓等并发症。

术后均获得随访，随访时间12～30个月，平均(16.53±8.27)个月。末次随访时均未见症状性囊肿复发，患者膝关节屈伸活动范围基本恢复正常，患膝内侧胀痛感明显减轻或消失，恢复正常上下楼、慢跑等运动状态。Lysholm评分术前(59.37±12.91)分，末次随访时(80.26±9.79)分，IKDC评分术前(56.23±13.49)分，末次随访时(75.03±11.82)分，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。Lysholm评分总体优良率89.74%(35/39)，IKDC评分总体优良率82.05%(32/39)，患者对手术疗效满意度92.31%(36/39)。

3 讨 论

随着我国体育运动的广泛开展和医疗水平的不断提高，半月板损伤及囊肿的发病率和诊出率有明显增加趋势[7]。半月板囊肿起源于半月板，关节滑液异常蓄积局限于半月板内或者向外延伸，最终形成囊性病变。目前半月板囊肿的病因仍尚未完全清楚，可能与半月板发育异常、创伤、黏液样变性等因素有关[4，8]。其中半月板创伤学说获得广泛认可，认为半月板撕裂(尤其是水平撕裂)后通过单向阀门机制或抽气筒样作用促进囊肿形成[1，4，9]。本组39例患者全部合并内侧半月板撕裂，69.2%(27例)存在明确外伤或扭伤史，提示内侧半月板囊肿的发生与创伤密切相关。

半月板囊肿的准确诊断和精准定位是取得有效治疗的前提。半月板囊肿的临床症状体征往往无特异性，半月板囊肿尤其是内侧半月板囊肿的早期诊断和定位，仅依据临床体格检查很难确定，大多需要通过影像学检查明确诊断[10]。目前高频超声可将半月板囊肿分型诊断为楔入型和无楔入型，但是受到关节间隙、超声探测深度及图像精度的限制，对较小囊肿及多发囊肿容易漏诊或误诊[11]。X线片或CT检查仅能清晰显示囊肿对关节软骨或骨质的侵蚀和破坏[12]。MRI作为无创性影像学检查手段，对骨关节软组织具有良好的分辨率，可作为诊断半月板囊肿的最佳检查方法[3]。根据囊肿的发生部位及其与半月板的关系，MRI检查可将半月板囊肿分型为半月板旁型、半月板内型和滑膜囊肿型[5-6]。其中半月板旁型囊肿最为常见，毗邻半月板，囊肿与半月板间通道类似鸟嘴样尖角，MRI呈现典型的“吹气球征”，严重者囊肿沿关节囊与深筋膜间隙向膝围组织蔓延，形成关节外巨大囊肿[13]；半月板内型囊肿相对少见，是局限于半月板内的囊状结构，有时可致半月板呈膨隆形态；滑膜囊肿型又称为交叉韧带周围型，更为少见，MRI表现为关节内交叉韧带旁或包饶交叉韧带的类圆形囊性病灶[5]。MRI检查还有助于半月板囊肿与关节积液、腱鞘囊肿、腘窝囊肿、鹅足滑囊炎等进行鉴别诊断。

对伴有症状的半月板囊肿应尽早及时治疗，避免加剧骨关节炎[14]或诱发腘窝囊肿[15]。通过经皮穿刺抽吸或切开手术单纯行囊肿减压，不仅未能彻底清除囊腔和囊壁，并且忽视对半月板本身的处理，具有较高的复发倾向。Chang等[16]研究发现，对于半月板旁型囊肿，单纯囊肿减压后的复发率是囊肿切除后的6倍。传统的开放手术同时切除囊肿和半月板，虽然能够彻底清除囊肿，但是手术创伤大，切除半月板后加剧关节退变，不利于患肢恢复和维持正常功能。Kumar等[17]对14例合并半月板撕裂的半月板囊肿患者，仅行半月板修整而未处理囊肿，术后中短期效果良好。因此，对半月板囊肿的手术治疗应包括囊肿清理和半月板修复两大步骤，尤其是要重视对半月板的诊治[18]。在关节镜下微创清理半月板囊肿，同时精准处理半月板组织病变，能够最大程度保留半月板功能，不仅手术创伤较小，功能恢复快，更有助于延缓膝关节的退行性改变。

术中应仔细探查并尽力修复半月板，消除囊腔及残留腔隙，恢复半月板本身及其与板周组织间的稳定性，从而促进半月板的愈合，降低囊肿复发风险。应注意以下几点：(1)术前严格全面评估，降低关节退变严重患者的手术预期；(2)术中结合MRI与关节镜直视视野，避免遗漏较小囊肿或多房性囊肿；(3)在行半月板旁型囊肿切除后，半月板滑膜缘会出现组织缺损区，若未能予以有效处理，则容易继发半月板撕裂，导致半月板不稳及囊肿复发；(4)术中处理半月板撕裂时，选择性予以修整成形、缝合固定等，其中对水平撕裂去除不稳定的一层，或者去除下层，并将剩余半月板固定于冠状韧带与关节囊；(5)利用刨削刀或半月板挫对新鲜化半月板创面，促进组织血运；(6)术中应用等离子射频止血，避免局部形成血肿或囊肿；(7)非可吸收半月板缝合装置或缝线长期留置，本身存在引发囊肿的风险，其中内侧半月板修复缝合后更容易发生囊肿[19]，因此术中应尽可能提高缝合质量。

综上所述，关节镜下通过囊肿减压清理、半月板修整缝合等微创治疗膝内侧半月板囊肿，膝关节功能恢复良好，临床效果满意。但本次研究病例较少，未纳入对照组对比分析，随访时间尚短，远期临床疗效仍需进一步研究。