X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗输尿管结石的临床效果

黄军成 凌峰 莫方胜

[摘要]目的 探讨X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗输尿管结石的临床效果。方法 选择2012年1月～2019年1月我院收治的210例输尿管结石患者作为研究对象，按照计算机随机抽样分组方法将其分为开放组（n=105）与碎石组（n=105）。开放组采用开放性手术取石治疗，碎石组运用X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗，比较两组的结石清除效果、手术和术后恢复状况、并发症、生活质量状况。结果 两组的术后1个月结石完全清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。碎石组的术中出血量少于开放组，碎石组手术时间、术后住院时间短于开放组，碎石组术后并发症总发生率低于开放组，碎石组的术后2周生活质量评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 输尿管结石实施X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗可到达良好的结石清除效果，且创伤小，并发症少，恢复快，可改善预后。

[关键词]输尿管结石;X线定位;经皮肾微造瘘;钬激光碎石

[中图分类号] R695          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0080-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization in the treatment of ureteral calculi. Methods A total of 210 patients with ureteral calculi treated in our hospital from January 2012 to January 2019 were enrolled. The patients were divided into open group （n=105） and lithotripsy group （n=105） according to computer random sampling grouping method. The open group was treated with open surgical stone removal， and the lithotripsy group was treated with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization. The stone removal effect， surgical and postoperative recovery status， complications and quality of life of were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the complete clearance rate of stones at 1 month after operation （P>0.05）. The intraoperative blood loss of the lithotripsy group was less than that of the open group. The operation time and postoperative hospital stay in the lithotripsy group were shorter than those in the open group. The total incidence of postoperative complications in the lithotripsy group was lower than that in the open group. The quality of life score was higher than that of the open group at 2 weeks after operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of ureteral calculi with percutaneous nephrolithotomy laser lithotripsy under X-ray localization can achieve good stone removal， with less trauma， less complications and quick recovery， which can improve the prognosis.

[Key words] Ureteral calculi; X-ray localization; Percutaneous nephrolithotomy; Krypton laser lithotripsy

輸尿管结石属于泌尿系统结石疾病，手术治疗是结石治疗的常用方法。以往临床主要采取用开放性手术治疗结石，开放性手术治疗效果良好，但手术创伤较大，并发症风险高，影响患者术后恢复[1-2]。需寻求更为安全有效的术式，在保证疗效的同时，减轻手术创伤，改善预后。经皮肾微造瘘钬激光碎石术是在经皮肾镜取石和钬激光碎石基础上形成的新型微创术式，具有微创、操作简便的特点[3-4]。为明确该术式的具体运用效果，本研究随机抽取我科105例输尿管结石患者运用X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石进行治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2019年1月本院收治的210例患者，用计算机进行随机抽样分组，分为开放组（n=105）、碎石组（n=105）。开放组中，男63例，女42例;年龄23～69岁，平均（42.5±6.3）岁;结石直径1.3～6.4 cm，平均（3.6±0.5）cm。碎石组中，男62例，女43例;年龄21～69岁，平均（42.6±6.1）岁;结石直径1.3～6.6 cm，平均（3.7±0.5）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会研究通过。

纳入标准：综合检查（X线、B超、CT等检查）确诊为输尿管结石患者;患者及家属了解研究且签署知情同意书;保守治疗效果不佳需实施手术治疗者;意识清晰者;年龄<70岁者。排除标准：手术不耐受者;中途退出研究者;其他严重组织、器官、系统病变者;哺乳期女性及孕产妇;近期存在外科手术史者;精神障碍者;治疗配合度较差者。

1.2方法

对开放组实施开放性手术取石，实施常规全麻或硬膜外麻醉，在11或12肋间行切口，分离肾俞，根据术前影像学检查结果确定切开部位，将输尿管内结石全部取出，术后缝合肾盂，止血，并逐层缝合切口。术后进行常规抗感染治疗。

对碎石组实施X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石，行常规全麻或硬膜外麻醉，在截石位下沿患侧输尿管置入5F导管，达到肾盂，转变体位为俯卧位，将患者腰部垫高，使用泛影葡胺进行造影，并使用GE公司C臂X线机辅助定位，在患侧11或12肋间穿刺，成功后置入斑马导丝，使用X线辅助透视，确定结石位置。逐层切开皮肤，使用筋膜扩张器辅助完成肾通道扩张，置入工作鞘，建立通道，沿通道向输尿管内置入输尿管硬镜，并在输尿管镜引导下使用钬激光碎石处理，功率为30 W，碎石后在输尿管硬镜辅助下取石，期间实施持续泵注生理盐水冲洗，保证视野清晰。术后为患者留置双J管（5F），并采取16F导管作为造瘘管。术后实施抗感染治疗，术后1周复查残留结石直径在0.5 cm以下或结石已清除时，可拔除肾造瘘管;若结石过大或残留数量较多，可实施二期手术。术后3～12周拔除双J管。

1.3观察指标及评价标准

①分析患者结石清除效果。在术后1个月实施B超复查，确定结石完全清除效果。②分析患者手术指标及术后恢复指标。包括术中出血量、手术时间、术后住院时间。③分析患者术后并发症状况。包括感染、出血、尿漏、肾损伤。④分析患者生活质量状况。在术前1 d及术后2周使用健康调查简表（SF-36）评价，涉及躯体疼痛、生理职能、生理功能、社会功能等8个维度，总分换算为100分，分数越高生活质量越高[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验;计数资料以率（%）表示，进行χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术指标及术后恢复指标的比较

碎石组的术中出血量少于开放组，手术时间、术后住院时间短于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症发生情况的比较

碎石组术后并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组手术前后生活质量评分的比较

两组术前1 d生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后2周生活质量评分均高于术前1 d，碎石组的術后2周生活质量评分高于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组结石完全清除率的比较

碎石组术后1个月结石完全清除率（96.2%）与开放组（97.1%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

输尿管结石患者急性发作时会出现明显疼痛症状，治疗不及时可引起肾积水、肾功能损伤、排尿异常等，严重影响患者生活质量及生命安全[5]。输尿管结石实施保守治疗效果不佳时，需实施手术治疗[6-7]。开放性取石创伤大、并发症多、恢复慢的缺陷逐渐成为临床关注的重点问题，微创理念的出现使得结石疾病治疗术式也逐渐向微创技术发展[8]。经皮肾微造瘘钬激光碎石是通过建立穿刺通道，并在肾镜引导下实施钬激光碎石的治疗术式[9]。X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石术在使用中能通过X线定位辅助确定结石状况，具有定位准确的特点，能清晰显现肾盏、肾盂等状况，在穿刺时通过X线定位辅助可选择合适的目标实施穿刺，从而降低结石处理难度，减轻不必要的创伤，减少出血。通过经皮肾微造瘘钬激光碎石能通过肾镜辅助进一步保证结石定位准确性，钬激光碎石可通过钬激光能量快速碎石，保证碎石效果。

本研究中，碎石组术后1个月结石完全清除率（96.2%）与开放组（97.1%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示实施X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石可达到良好的治疗效果。碎石组的术中出血量少于开放组，手术时间、术后住院时间短于开放组，且碎石组术后并发症总发生率低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05），原因是实施开放性手术创伤大，易引起周边组织及脏器损伤，导致术中出血多，并发症风险高，影响术后恢复，且术中需进行腹腔暴露，会进一步增加感染风险;而碎石组使用X线定位，可根据实际结石位置选择合适的穿刺目标，减少创伤，且能建立理想的微创经皮肾通道，方便碎石的实施，便于一次性碎石成功，降低手术难度，减少创伤，促进患者术后恢复[10-11]。此外，实施该术式治疗具有微创特点，治疗中无需暴露腹腔，且可在肾镜辅助下实施操作，因此可减轻创伤，促进患者早日恢复，降低并发症风险[12]。碎石组术后2周生活质量评分高于开放组（P<0.05），原因是碎石组术后恢复更快，更利于患者及早回归生活，提升生活质量。

在X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石实施中，对操作过程具有一定要求，操作时需注意技巧，在穿刺中需注意进针位置的把控，尽可能对肾盏穹隆穿刺，以减少出血风险，穿刺成功后多会出现溢出尿液状况，在斑马导丝置入时需保证到达最佳位置，进入输尿管内，避免滑出;在术中也需建立理想的经皮肾通道，保证经皮肾通道与肾盏距离尽可能缩短，以便降低结石取出难度，在经皮肾通道创建时需注意沿导丝方向扩张，减轻创伤[13-14];建立通道后首先放置输尿管支架管，可保证引流更加通畅，使视野更清晰，也可防止术中肾内压力过高，导致逆行感染;还可避免术中一些小结石冲入输尿管后引起碎石后放置输尿管支架管困难。实施经皮肾微造瘘钬激光碎石时，需实施钬激光进行蚕食法碎石，保证碎石细腻，并及时清除结石，避免堵塞扩张鞘，碎石时也需控制肾镜角度，避免大幅度摆动导致肾撕裂出血[15]。本研究中仍有部分患者碎石效果不佳，分析原因与结石过大等因素相关，因此在X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石前需加强对患者的检查，由于该术式需通过通道取石，通道直径会直接限制取石过程，对结石直径过大，碎石较为困难的患者，需慎重选择X线定位下经皮腎微造瘘钬激光碎石。

综上所述，输尿管结石实施X线定位下经皮肾微造瘘钬激光碎石治疗可到达良好的结石清除效果，且创伤小，并发症少，恢复快，可改善预后。

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（收稿日期：2019-10-11  本文编辑：陈文文）