头针同步结合神经肌肉刺激疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫的疗效观察

吴 鹏王瑞辉

流行病学报道显示，超过20%脑梗死病人发病3个月后出现肢体痉挛性瘫痪，主要表现为上肢屈肌和下肢伸肌肌张力增高，严重影响关节及肢体运动功能[1]。目前，肢体痉挛已成为影响脑梗死病人远期肢体功能恢复及预后改善的关键因素[2]。如何有效改变脑梗死病人偏瘫痉挛情况，进而加快偏瘫康复进程已成为医学界关注的热点问题。近年来，针灸广泛用于脑梗死后遗症的临床治疗，并取得令人满意疗效[3]。有学者报道，头针与其他运动疗法同步应用较分期方案在改善病情方面效果更佳[4]，国内关于痉挛性偏瘫方面报道较少，具体机制有待探讨。本研究旨在探讨头针同步结合神经肌肉刺激疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫疗效及对诱发电位、神经递质水平的影响，为临床针灸辅助方案的选择积累循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取宝鸡市中医医院2016年1月—2018年4月收治的脑梗死后痉挛性偏瘫病人124例，以随机抽签法分为对照组和观察组。对照组62例，男30例，女32例；年龄(65.94±5.70)岁；病程(113.79±26.43)d；合并基础疾病类型：原发性高血压34例，冠心病15例，2型糖尿病18例。观察组62例，男28例，女34例；年龄(65.71±5.63)岁；病程(115.32±27.02)d；合并基础疾病类型：原发性高血压37例，冠心病12例，2型糖尿病17例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1 纳入标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》西医诊断标准[5]；符合中医中风病诊断标准[6]；首次脑卒中发病，且发病时间距入组3～12个月；Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)<85分；简易智力状态检查量表(MMSE)评分>24分；本研究方案经医院伦理委员会批准，且病人及家属知情同意。

1.1.2 排除标准 严重认知障碍或失语；其他原因导致肌张力升高；颅内占位性疾病；造血系统疾病；精神系统疾病；严重内分泌系统疾病；重要脏器功能障碍；临床资料不全。

1.2 治疗方法 对照组采用头针治疗；观察组采用头针治疗同时结合神经肌肉刺激疗法治疗。两组疗程均为3个月。

1.2.1 神经肌肉刺激疗法 采用患侧肩胛带和上肢运动模式进行针对性锻炼，健侧卧位下患侧肩胛骨分别向鼻尖作向上、向前运动，向下段胸椎作向下、向后运动，向对侧髂嵴作向下、向前运动，向对侧髂嵴反方向作向上、向后运动；仰卧位下患侧上肢由肩关节伸展-内收-内旋位改为屈曲-外展-外旋位(上肢双侧对称模式)；坐位下健侧手臂把持患侧手腕部，并在康复医师引导下以患侧上肢运动至上肢双侧对称模式；本疗法均在中级及以上职称康复医师指导下完成，每组动作3次，每日1次。

1.2.2 头针疗法 选取病灶同侧顶颞前斜线上1/5、中2/5，顶颞后斜线上1/5、中2/5作为操作区；选择一次性毫针(规格0.3 mm×40 mm)快速向后刺入头皮下，针体与头皮夹角为15°；待针尖到达帽状腱膜下层且指下感阻力减少时使其针体平行于头皮，刺入深度25～35 mm；再以快速高频率捻转补手法进行穴位刺激，捻针速度约200次/min，捻针角度90～360°；留针时间30 min，治疗期间每隔10 min行捻转手法1次，每次2～3 min；每日头针治疗1次，连续治疗5 d后休息2 d。

1.3 观察指标 ①神经功能损伤程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评价[7]；②肢体运动功能采用FMA评价[7]；③上肢痉挛程度采用改良Ashworth肌张力分级法(MAS)评价[7]；④日常生活质量采用日常生活活动能力量表(ADL)评分和生存质量测定量表简表(QOL-BREF)评分评价[7]；⑤躯体感觉诱发电位指标包括N20潜伏期和N20-P25波峰振幅，分别记录正中神经和胫神经相关指标，使用日本光电ECG-1350C型肌电诱发电位仪；⑥甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平检测采用酶联吸附反应法，使用美国贝克曼AU4800全自动生化分析仪。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较 治疗后，两组NIHSS评分低于治疗前，FMA评分高于治疗前，且观察组NIHSS评分和FMA评分均优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分和FMA评分比较 (±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.2 两组治疗前后MAS分级情况比较 治疗后，两组MAS分级情况优于治疗前，且观察组优于对照组(P<0.05)。两组治疗前后均无4级病例。详见表2。

表2 两组治疗前后MAS分级比例比较 单位：例(%)

注：两组治疗前后比较，P<0.05；两组治疗后比较，P<0.05。

2.3 两组治疗前后ADL评分和QOL-BREF评分比较 治疗后，两组ADL评分和QOL-BREF评分高于治疗前，且观察组ADL评分和QOL-BREF评分均高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后ADL评分和QOL-BREF评分比较 (±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.4 两组治疗前后躯体感觉诱发电位比较 治疗后，两组正中神经N20潜伏期和胫神经N20潜伏期低于治疗前，正中神经N20-P25波峰振幅和胫神经N20-P25波峰振幅高于治疗前，且正中神经N20潜伏期、正中神经N20-P25波峰振幅、胫神经N20潜伏期和胫神经N20-P25波峰振幅均优于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数 N20潜伏期(ms) 正中神经 胫神经 治疗前治疗后治疗前治疗后 波峰振幅(mV) 正中神经 胫神经 治疗前治疗后治疗前治疗后对照组6227.48±4.3323.65±3.56①48.29±8.9342.81±6.38①1.29±0.421.75±0.57①1.35±0.272.07±0.42 观察组6227.21±4.3918.91±2.74①②48.40±8.9834.95±4.21①②1.25±0.402.34±0.72①②1.31±0.242.82±0.59①②

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.5 两组治疗前后Gly和GABA水平比较 治疗后，两组Gly和GABA水平高于治疗前，且观察组Gly和GABA水平均高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后Gly和GABA水平比较 (±s) 单位：μg/L

与同组治疗前比较，①P<0.05；与对照组治疗后比较，②P<0.05。

3 讨 论

相关研究证实，脑梗死病人因病变导致脊髓前角α、γ运动神经元损伤，引起高级中枢控制能力降低，牵张反射持续亢进，最终引起肢体痉挛及偏瘫等症状发生[8]。脑梗死后痉挛性偏瘫多发生于发病后1～12个月内，病人常出现严重的肢体活动功能障碍，丧失生活自理能力，不利于远期康复效果的改善[9]。脑梗死后痉挛性偏瘫发病机制复杂，目前尚未阐明。部分研究认为，神经递质的合成和分泌紊乱是诱发脑梗死后偏瘫发生的重要始动因素，人体内兴奋性/抑制性神经递质紊乱诱发高级中枢神经系统对随意运动调节异常，导致异常痉挛状态形成[10]；其中Gly是机体内重要的抑制性神经递质，其与神经突触后膜相关受体紧密结合，通过提高氯离子跨膜内流量实现突触后强效抑制；GABA在体内发挥激活G蛋白，降低突触前膜Ca2+通透性及钙内流等多种作用[11]；以上两种神经递质表达合成增加可增强α-运动神经元抑制效应，最终缓解肢体牵张反射亢进状态，减轻肢体痉挛症状[12]。

针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫历史悠久，中医学将其归于“萎证”范畴。《素问》曰：“头属诸阳之会、精明之府”，为人体内经气汇聚和气血调节部位[13]；脑卒中后病人因阴阳失衡，经络气血紊乱导致多种后遗病变，头部穴位针刺从整体上恢复阴阳平衡，顺畅经脉气血，奏醒脑开窍、行气通经之功效[14]。相关实验研究显示，头部针刺可有效诱导神经突触再生，刺激脊髓运动神经元发生可塑性改变，提高中枢神经支配运动功能，并有助于改善生存质量[15]。有报道显示，在头针针刺治疗后应用神经肌肉电刺激疗法可有效改善病人受损神经功能和肌张力[16]，仍有部分病人未获得肢体活动功能和生活自理能力的提高，个体之间疗效差异较大。

本研究所用头针同步结合神经肌肉电刺激疗法属于互动式治疗模式，针对病人肢体功能异常同时进行头针和功能性康复训练干预，能有效促进机体神经反馈机制复常，并将针刺效应与脑功能运动模式整合，强化正常运动模式体验，最终实现运动能力重建[17]。头针治疗过程中参考皮质功能定位头皮投影区，将顶颞前斜线和顶颞后斜线作为对侧痉挛症状主治区域，同时选择顶颞前斜线上1/5和中2/5、顶颞后斜线上1/5和中2/5针刺改善肢体感觉异常问题[18]。头针同期结合康复锻炼可进一步突出病人康复的主动参与性，实现动静状态结合，符合人体阴阳平衡理论[19]。

本研究结果显示，观察组治疗后NIHSS评分、FMA评分、MAS分级、ADL评分、QOL-BREF评分及躯体感觉诱发电位水平均优于对照组(P<0.05)，表明头针同步结合神经肌肉刺激疗法有助于改善脑梗死后痉挛性偏瘫病人受损神经功能，减轻肢体痉挛状态，提高肢体活动和生活自理能力，且在纠正异常躯体感觉诱发电位方面具有优势。已有研究显示，躯体感觉诱发电位是临床常用的脑卒中后痉挛性偏瘫评价指标[20]；病人发病后以神经元和轴突广泛损伤，皮质/皮质下层功能紊乱，难以准确支配相关肢体运动，躯体感觉诱发电位随之减弱或消失。观察组治疗后Gly和GABA水平高于对照组(P<0.05)，证实脑梗死后痉挛性偏瘫病人在头针治疗同时给予神经肌肉刺激，可有效提高抑制性神经递质表达水平，拮抗肢体痉挛康复状态，这可能是该方案疗效的机制所在。

综上所述，头针同步结合神经肌肉刺激疗法治疗脑梗死后痉挛性偏瘫，可有效促进病人受损神经功能恢复，提高肢体活动功能，改善日常生活质量，纠正异常躯体感觉诱发电位水平，可能与其刺激Gly和GABA表达有关。