不同剂量氯吡格雷结合痰瘀同治法治疗急性脑梗死的临床疗效观察

陈 磊12

急性脑梗死是由各种原因导致脑血管狭窄或闭塞，引发脑部血液供应不足，导致脑组织缺血、缺氧而坏死、软化的一种疾病[1]。随着我国老龄化人口增加，脑梗死发病率不断上升，严重影响病人及家人的日常生活质量。临床除静脉溶栓和卒中单元外，抗血小板是目前唯一能在急性期取得肯定疗效的治疗方法，临床报道中氯吡格雷的抗血小板效果可能优于阿司匹林，本研究选择不同初始剂量氯吡格雷同时结合中医豁痰开窍、活血化瘀药物疏血通注射液和安宫牛黄丸，在急性期治疗脑梗死取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2018年11月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊就诊，且西医诊断为急性脑梗死病人60例。所有病人均符合中华神经科学会、中华神经外科学会联合制定的各类脑血管疾病诊断要点[2]，发病时间<24 h，经头颅MR确诊为脑梗死或经头颅CT排除出血，考虑为脑梗死，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分>3分；中医中风病诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症科研组《中风病诊断疗效评定标准(试行)》。排除标准：短暂性脑缺血发作；伴有心房颤动、意识障碍、腰椎穿刺或影像学检查疑似出血性脑梗死、脑肿瘤、脑外伤等病人；合并严重心、肝、肾、造血系统疾病；合并消化道出血、生命体征不稳定。将60例病人按照随机数字表分为治疗1组、治疗2组与治疗3组。治疗1组20例，男10例，女10例；年龄(68.20±7.90)岁；神经功能缺损评分(7.50±2.84)分。治疗2组20例，男11例，女9例；年龄(70.60±7.87)岁；神经功能缺损评分(7.55±2.24)分。治疗3组20例，男11例，女9例；年龄(69.80±8.01)岁；神经功能缺损评分(7.65±2.52)分。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 3组均采用西医常规治疗，包括内科综合支持治疗，控制血压、血糖，给予脱水降低颅内压，早期康复治疗等。治疗1组给予西医常规治疗，氯吡格雷应用标准剂量75 mg；治疗2组在西医常规治疗基础上联合疏血通注射液治疗，疏血通注射液加入0.9%氯化钠注射液250 mL静脉输注，每日1次；治疗3组在治疗2组基础上给予氯吡格雷首剂量加倍，同时加用安宫牛黄丸治疗(杭州胡庆余堂药业有限公司生产，批准文号：国药准字233020160)，每日1粒，嚼服或温开水送服。3组疗程均为7 d。

1.3 观察指标 观察治疗前后神经功能缺损评分(CSS)、NIHSS评分及胰岛素敏感指数的变化。

1.4 疗效判定标准 根据1995年全国第四次脑血管会议治疗的“脑卒中病人临床神经功能缺损程度评分标准”，基本治愈：CSS减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：CSS减少46%～90%，病残程度1～3

级；进步：CSS减少18%～45%；无变化：CSS减少或增加在17%以内；恶化：CSS增加18%以内。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 治疗1组基本治愈2例，显著进步4例，进步14例；治疗2组基本治愈1例，显著进步12例，进步7例；治疗3组基本治愈5例，显著进步14例，进步1例。治疗2组与治疗3组临床疗效优于治疗1组(P<0.05)。

2.2 3组治疗前后CSS比较 治疗后，3组CSS较治疗前降低，且治疗3组CSS低于治疗1组和治疗2组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组治疗前后CSS比较(±s) 单位：分

与同组治疗前比较，①P<0.05；与治疗3组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 3组治疗前后NIHSS评分、胰岛素敏感指数比较 与治疗前比较，治疗后3组NIHSS评分降低(P<0.05)；且治疗3组NIHSS评分低于治疗1组和治疗2组，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后3组胰岛素敏感指数升高(P<0.05)；且治疗3组胰岛素敏感指数高于治疗1组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

组别例数 NIHSS(分) 治疗前 治疗后 胰岛素敏感指数 治疗前 治疗后治疗1组206.15±2.723.40±2.33①②-4.83±0.42-4.54±0.37①②治疗2组206.50±2.313.10±1.55①②-4.77±0.33-4.45±0.31①治疗3组206.40±2.582.00±1.72①-4.75±0.45-4.30±0.36①

与同组治疗前比较，①P<0.05；与治疗3组治疗后比较，②P<0.05。

3 讨 论

临床研究表明，脑梗死的发生机制主要包括血栓形成和血管栓塞两种，临床上血管栓塞急性期除风险较大的急诊动脉取栓外，较难快速取得较好疗效，因此，需关注如何在急诊应用溶栓和抗血小板治疗给病人带来较好的预后。由于部分血栓形成病人起病时症状相对较轻，入院时间偏晚，大部分病人均超过急诊溶栓4.5 h时间窗，给临床治疗提出较大的挑战。临床神经科急诊发现，急性脑梗死早期短期应用较大剂量抗血小板药物可给部分超过静脉溶栓时间窗病人获益。有研究表明，长期负荷剂量应用氯吡格雷，不优于正常剂量效果[3]。因此，综合以上两点设计，本研究加入中药注射剂疏血通及安宫牛黄丸。

中医学将急性脑梗死归于“中风病”范畴，其发病多与痰、虚、风、瘀等因素有关[4]。其中痰和瘀是本病重要的病理因素。疏血通注射液是由地龙、水蛭等传统药材提取的中药复方制剂，含有蛋白质、微量元素、多肽、氨基酸等主要成分[5]。现代药理学研究表明，地龙具有活血化瘀、通经活络功效，可预防和治疗血栓性心脑血管疾病。水蛭具有通经散瘀活血功效，通过水蛭素抑制凝血酶产生纤维蛋白，有效防止血液凝固，起到拮抗血小板聚集、改善局部微循环及扩张毛细血管等作用。安宫牛黄丸出自吴鞠通《温病条辨》，主要由水牛角、牛黄、冰片、麝香、珍珠、栀子、黄芩、黄连、郁金、朱砂、雄黄、蜂蜜等组成，具有清热开窍、豁痰解毒功效；主治温病邪热内陷证，目前临床多用于中风昏迷者。此方以牛黄清心解毒、豁痰开窍为君药；与长于开窍醒神的麝香配伍，共同发挥清心开窍作用；以水牛角清心凉血解毒为臣药；加用黄芩、黄连、栀子清热泻火解毒；加用雄黄助牛黄豁痰解毒；加用冰片、郁金加强麝香开窍醒神之效；佐以朱砂、珍珠以镇心安神除烦；应用蜂蜜和胃调中。全方共用豁痰醒神作用明显，亦有退热之效[6]。

本研究在首次氯吡格雷加量治疗基础上结合痰瘀同治即联合应用疏血通注射液和安宫牛黄丸治疗急性脑梗死，通过CSS、NIHSS评分及胰岛素敏感指数变化，评估其对急性脑梗死的治疗作用。有研究显示，首次氯吡格雷加量痰瘀同治的治疗方式可改善急性脑梗死病人CSS、NIHSS评分及胰岛素敏感指数，并减轻病人症状，在临床上取得较好疗效，甚至部分刚超过时间窗(发病时间<12 h)轻症病人中，部分首次发病的脑梗死病人疗效可与静脉溶栓疗效相当，迅速缓解病人临床症状。以往安宫牛黄丸价格昂贵，多用于急性脑梗死重症病人的治疗，取得较好疗效。随着水牛角的应用，安宫牛黄丸价格明显下降，因此，给轻症脑梗死病人带来福利。

综合分析显示，脑梗死病人首次发病大多起初症状相对较轻，血栓未完全形成，大剂量氯吡格雷联合痰瘀同治的疏血通注射液、安宫牛黄丸可有效阻断血栓继续形成，内源性静脉溶栓对新形成的血栓有一定的自身溶栓作用，因此，取得较好的疗效，这可能是对发病12 h内急性脑梗死轻症病人疗效较好的机制之一。本研究表明，脑梗死病人起病初期应用痰瘀同治，可降低病人胰岛素敏感指数，可能通过改善胰岛素抵抗达到治疗急性脑梗死的目的。