左卡尼汀治疗尿毒症合并低T3综合征临床观察

陈 凯 张菲菲 张 昊

(济宁医学院附属济宁市第一人民医院，济宁 272011)

近年来，尿毒症发病率逐年增高，据统计全球每年新增血液透析治疗的患者约150万[1]。肾脏功能与甲状腺功能之间有着重要的相互作用，在尿毒症透析患者中甲状腺功能异常的发病率高，其中以低T3综合征为主。低T3综合征是营养不良和炎症反应的标志，同时对预测尿毒症透析患者的全因死亡率及心血管死亡率具有重要意义[2-3]。目前针对尿毒症伴低T3综合征仍然无妥当治疗方法。本文将探讨左卡尼汀治疗尿毒症合并低T3综合征的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2019年7月在我院收治的尿毒症合并低T3综合征患者86例为研究对象。入选标准：1)年龄18～75岁；2)肾脏损伤病史>3～6个月；3)符合血液透析指征且首次行血液透析；4)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平低于本院FT3检测水平，且促甲状腺素(TSH)正常。我院正常甲状腺激素水平要求标准数值(FT3 3.8～7.0pml/L,TSH 0.3～5.6μIU/ml)。排除标准：1)急性肾功能衰竭；2)甲状腺疾病；3)代谢性疾病，如糖尿病；4)自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮病史；5)肿瘤及骨髓造血性疾病；6)急性感染状态；7)服用过可能影响甲状腺激素分泌与代谢的药物(如锂、胺碘酮、普萘洛尔等)。入选患者原发病分别为：慢性肾小球肾炎41例,高血压肾病26例,梗阻性肾病10例,多囊肾4例，原发病病因不明5例。将 86例患者随机均分为试验组和对照组各43例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

1.2.1血液透析治疗 对照组给予常规血液透析治疗，3次/周，每次透析时间4h，透析后给予促红素治疗，治疗期间充分休息，限水、低盐低脂饮食。试验组在对照组治疗基础上，透析后给予左卡尼汀治疗。取0.9%生理盐水20ml，加入左卡尼汀1g，静脉注射，3次/周。两组患者均给予6个月治疗。治疗结束后，评价疗效。

1.2.2观测方法 甲状腺功能指标采用化学发光法，仪器贝克曼DXI800；ALB采用罗氏8000全自动生化分析仪；HB采用希森美康XN2000智力常规自动分析仪。左心室射血分数(LVEF)同时运用M型超声心动图Pom60公式法和二维超声心动图Simpson法测得，取二者平均值。

1.2.3观察指标 疗程结束后比较两组患者的FT3、游离甲状腺素(FT4)、TSH、血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、LVEF的变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前两组观察指标比较

治疗前两组FT3、FT4、TSH、ALB、HB、LVEF，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 治疗后两组观察指标比较

治疗后，与对照组相比，试验组的FT3、ALB明显升高，差异有统计学意义。但FT4、HB、LVEF与对照组相比无统计学意义。见表3。

表2 两组治疗前临床指标比较

表3 两组治疗后临床指标比较

3 讨论

低T3综合征又称为正常甲状腺机能病态综合征、非甲状腺疾病综合征，甲状腺本身无器质性病变，但血清中三碘甲状腺原氨酸(triiodothyro-nine，T3)水平降低、甲状腺素(thyroxine，T4)和TSH正常或轻度降低，好发于外伤、手术、恶性实体瘤、恶性血液肿瘤、营养不良、急性心肌梗死、心力衰竭、风湿免疫性疾病、重症感染等疾病[4]。也见于一些消耗性疾病，如血糖控制差的糖尿病、接受大剂量糖皮质激素冲击治疗的患者等[5]。近年来研究发现，慢性肾功能不全相关的甲状腺功能紊乱，在肾替代治疗前、后都普遍存在。Song等[6]研究显示随着eGFR 的下降，低T3发生率逐渐增加，当 eGFR<15ml/min/1.73m2时，低T3综合征发生率高达 78.6%。杨丽莉等[7]研究发现慢性肾脏病(CKD)病程越晚，低T3综合征发生率越高，在CKD 4期、5期患者中高达81．25%、92．5%。对于CKD患者低T3的原因目前还不十分清楚， 可能的原因为：1)终末期肾病透析患者处于维炎症状态，体内含有代谢性酸中毒及白介素6、肿瘤坏死因子等炎症细胞因子，导致 5’-脱碘酶的活性受抑制，干扰T4向T3转换[8]；2)营养不良使得甲状腺激素结合球蛋白减少[2]；3)持续性血液透析患者频繁发生低血压，容易造成组织缺血、缺氧损伤，损害甲状腺功能；4)肾脏对碘的清除减少导致碘在体内蓄积，造成碘阻断效应 即Wolff-Chaikoff效应[9]。本文排除糖尿病肾病及风湿免疫性疾病导致的终末期肾病合并低T3综合征患者，选取初次开始血液透析治疗的尿毒症患者，避免疾病本身及透析时间长短带来的影响。

越来越多的研究发现T3水平可作为危重患者病情、预后和疗效评估的一项参考指标[10]。对于终末期肾脏病患者，低T3综合征发生患者与无低T3的患者相比，血液透析存活时间较短，ALB、HB和LVEF较低，甘油三酯水平更高，以上指标均与T3水平高度相关[3，11-12]。低 T3 水平可导致血脂代谢异常，动脉粥样硬化加重，心肌损伤，左心室舒缩功能障碍，长期可导致心肌病及心血管并发症的发生，因此有学者建议使用甲状腺激素治疗。但也有学者认为低T3状态在尿毒症可能是机体的一种代偿性调节机制，有助于降低基础代谢率，减少机体能量的消耗，减少蛋白质消耗。肾衰竭患者给予外源性甲状腺素可能加重负氮平衡。所以，盲目补充甲状腺激素可能加重营养不良及低蛋白血症[13]。因此，是主动药物干预，还是透析治疗等待观察，尚无明确定论。

左卡尼汀又称左旋肉碱，其主要功能是将长链脂肪酸转运至线粒体中进行β氧化产生能量，促进脂类代谢，改善能量代谢。持续性血液透析患者由于透析导致左旋肉碱大量流失，部分透析中心已在透析结束后常规补充左卡尼汀。研究表明，左卡尼汀可以治疗不稳定性心绞痛，改善心肌的能量代谢，改善心肌损害[14]；可以通过调节肝脏脂质代谢降低血脂，减少肝脏脂类蓄积，发挥护肝、降酶作用[15]。对于尿毒症透析患者可以改善其营养及微炎症状态，治疗肾性贫血，改善周围神经病变[16]。在甲状腺功能减退病人中，左旋肉碱的含量较正常人低。肌肉中左旋肉碱的减少会导致甲状腺疾病[17]；补充左旋肉碱能有助于缓解甲状腺减退病人的疲劳感觉[18]。目前，左卡尼汀对尿毒症患者甲状腺功能的影响鲜有报道。本文结果显示，对初次开始血液透析的低T3综合征患者透析后静推左卡尼汀，疗程结束后，试验组的FT3血清指标及ALB较治疗前明显升高，与对照组比较，具有统计学意义。提示左卡尼汀可以改善尿毒症患者低T3状态，同时ALB也较前升高，提示其营养状态的改善，与罗燕萍[19]研究结论相同。试验组中HB、LVEF治疗后明显升高，但与对照组相比无统计学意义，考虑可能与治疗时间过短有关。同时我们分析，左卡尼汀改善尿毒症患者低T3状态，不仅可能与改善其心功能有关，且很有可能是改善营养及代谢状态后的综合作用的结果。

综上所述，对尿毒症伴低T3患者，在规律血液透析基础上给予左卡尼汀治疗，能明显改善其低T3及营养状态，延缓疾病进展，其作用不完全依赖于改善心功能。