超声引导下胸神经阻滞技术应用于肩胛骨骨折手术的镇痛效果观察

陈勇柱， 姚 军， 周申元， 谢振玮， 张俊峰， 王晓峰

上海交通大学附属第六人民医院麻醉科，上海 200233

肩胛骨骨折约占全身骨折的1%，一般由创伤所致，男性发生率高于女性。其手术入路通常由骨折部位决定。比较常用的是后方的Judet入路，由于该入路所涉及的皮肤、肌肉和骨骼神经分布复杂，因此选择合适的神经阻滞是术中及术后良好镇痛的关键。近年来，关于背侧躯干区域阻滞的研究越来越多，其中几种胸神经阻滞的方式已应用于我科的肩胛骨骨折治疗中，现将这些方式的应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与分组 收集2018年1月至2019年11月于我院因单侧肩胛骨骨折行择期切开复位内固定术的327例病例资料进行回顾性分析，最终共纳入140例。纳入标准：年龄≥18岁；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；手术入路为Judet入路。排除标准：电子病历系统中资料不完整患者；合并其他部位手术患者；术后带气管导管送ICU患者。

按照麻醉方式分组：气管插管全麻(G组)32例；气管插管或喉罩全麻+臂丛阻滞(B组)55例；气管插管或喉罩全麻+臂丛+胸神经阻滞(S组)53例。S组根据胸神经阻滞方式又分为3个亚组：胸椎旁间隙阻滞(S1组)19例、竖脊肌阻滞(S2组)16例、椎板平面阻滞(S3组)18例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备 进入手术室后进行常规心电图、无创血压及脉搏氧饱和度监测，18G套管针建立静脉通路。

1.2.2 全麻方式 全麻方式：(1)喉罩麻醉：2～5 mg/kg丙泊酚静脉注射诱导后置入3#或4#喉罩，保留自主呼吸；(2)气管插管全麻：舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg或维库溴铵0.1 mg/kg全麻诱导气管插管。2种麻醉方式术中均用七氟醚吸入麻醉维持，最低肺泡有效浓度控制在0.8～1.0左右，根据心率、血压和呼吸频率追加舒芬太尼1～10 μg/次。

1.2.3 超声引导下臂丛神经阻滞 患者取侧卧位，穿刺区域消毒，选用高频线阵探头扫查颈部臂丛，于前中斜角肌肌间沟内注射0.3%～0.5%罗哌卡因15～20 mL(耐乐品，100 mg/10 mL，阿斯利康，瑞典)阻滞臂丛神经。

1.2.4 胸神经阻滞 臂丛阻滞完成后改用低频凸阵探头，根据横截面或矢状面定位胸椎节段，根据阻滞的目标不同，分别进行胸椎旁阻滞、竖脊肌阻滞或椎板平面阻滞，通过短轴或长轴平面进行平面内或平面外注射，单点注射一般注射0.25%～0.5%罗哌卡因20～30 mL，多点注射一般隔1～2个节段注射0.25%～0.5%罗哌卡因5～15 mL，以加上臂丛阻滞局麻药总量不超过3 mg/kg为宜。

1.2.5 术毕处理 术后送苏醒室(PACU)，拔除喉罩或气管导管，观察生命体征至少60 min，根据情况给予镇痛药物，满足出PACU标准后转病房。

1.3 评价指标 (1)术中：舒芬太尼追加量即术中除麻醉诱导以外追加的舒芬太尼总量；(2)PACU中：苏醒后疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS评分，0～10分，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛)，追加镇痛药物需求率，包括舒芬太尼、氟比洛芬酯、曲马多等。

2 结 果

2.1 一般情况分析 共纳入肩胛骨骨折患者140例。G、B和S组以及3个S亚组比较，患者年龄、性别、ASA构成、BMI、手术时间及出血量的差异均无统计学意义，详见表1。

2.2 镇痛效果比较 在术中追加舒芬太尼用量、术后PACU中的VAS评分和追加镇痛需求率等方面，G、B和S组组间差异有统计学意义(P<0.001)。S组最低，B组和S组显著低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，而3个S亚组之间，追加舒芬太尼用量、VAS评分和追加镇痛需求率差异无统计学意义，详见表2。

表1 G、B和S组以及3个S亚组的一般资料比较

表2 G、B和S组之间以及3个S亚组的镇痛效果比较

*P<0.05与G组相比，▲P<0.05与B组相比

3 讨 论

肩胛骨区域的神经支配比较复杂，临床常用的后侧入路Judet切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘走行，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈倒“L”型[1]。涉及肩背部皮肤、背阔肌、斜方肌、三角肌等肌肉组织以及骨膜，其痛觉神经主要来源于颈神经C4-6和胸神经T1-6的皮支，要获得良好的镇痛效果需要分别对这些神经进行阻滞[2]。C4-6可通过肌间沟臂丛阻滞，而胸神经T1-6的阻滞相对来说技术要求更高。

单纯区域阻滞下完成肩胛骨骨折手术难度大，操作复杂，需要分别阻滞臂丛、锁骨上神经、副神经及胸神经，容易阻滞不全。因此在超声引导胸椎旁阻滞技术成熟之前，通常采用全麻联合肌间沟臂丛阻滞的方法，兼顾手术中控制血压和满足患者催眠、遗忘、肌松等要求。本研究在此基础上联合胸神经阻滞，目的是弥补肩背部内侧的皮肤、肌肉以及肩胛骨骨膜的镇痛。本研究回顾性分析近2年在肩胛骨骨折患者中应用超声引导下胸神经阻滞技术的病例140例，结果显示，胸神经阻滞可以在臂丛阻滞复合全麻的基础上进一步减少肩胛骨骨折手术中舒芬太尼的用量，并减轻患者苏醒后的疼痛程度，而在胸椎旁阻滞、竖脊肌阻滞和椎板阻滞3种不同的胸神经阻滞技术之间，镇痛效果无明显差异。

胸部脊神经穿出椎间孔后走行于椎旁间隙内，是胸椎旁阻滞的解剖和理论基础，再分为前后两支、交通支及脊膜支[3]，前支走行于相应的肋间，成为肋间神经，后支经过肋横突韧带和横突间韧带内侧、上位横突下缘、椎板外侧围成的狭小空间后，分成降支、后内侧支和后外侧支，后两者走行于胸腰筋膜之间，进入背部肌肉(竖脊肌、斜方肌、菱形肌等)最终至皮肤[4]。从解剖上看，竖脊肌阻滞和椎板阻滞的注射点在脊神经后支的走行路径上，似乎更像是属于脊神经后支阻滞的类型[5]。然而，尸体解剖研究发现，染料均能通过周围的肌肉筋膜间隙渗透至神经根，甚至对侧椎旁[6-8]。临床试验也证实，和胸椎旁阻滞范围相似，前侧胸壁及胸背部皮肤均能被阻滞[9]。尽管国内外尚无大样本的相关文献发表，却同样适用于肩胛骨骨折的麻醉和镇痛。目前认为，竖脊肌阻滞和椎板阻滞是由于局部麻醉药扩散至神经根，阻滞脊神经前后支产生镇痛作用的，但是具体机制尚未明确[10-11]。

胸椎旁阻滞应用最早，胸椎旁间隙没有明确的间隔，纵向延伸至上下胸椎，只需要少量局部麻醉药(通常每个节段0.25%～0.5%罗哌卡因5～10 mL)，即可扩散至上下2～3个胸椎平面，理论上阻滞效果更好。但交感神经同样位于该间隙内，且注射点离胸膜很近，低血压和气胸的风险较高，国外还有心跳骤停的病例报告[12]；而竖脊肌阻滞和椎板阻滞效果依赖于良好的局部麻醉药扩散，需要相对大容量的罗哌卡因(0.25%～0.5%，20～30 mL)，优点是注射点远离胸膜和硬膜外间隙，操作简单，安全性更高，应根据操作者的超声熟练度来选择。另外，根据既往研究，胸椎旁阻滞注射点可选择T1～2+T4～5或T2～3+T5～6间隙，基本能覆盖肩胛骨手术区域，减少多点注射对患者产生的疼痛；而竖脊肌阻滞由于容量大，可选择在T3～T5水平单点注射，最好选择竖脊肌深面注射，效果更佳[13]；椎板阻滞可单次注射，但上下扩散约2个节段，范围较小[14]，故也推荐采取胸椎旁阻滞的方法进行多点注射，每个点注射10～15 mL左右，提高扩散范围的同时减少局部麻醉药剂量。最后，采用哪种全麻方式，需要麻醉医师和手术医师商讨后决定。效果完善的臂丛+胸神经阻滞联合喉罩麻醉能明显减少阿片类药物的使用，保留自主呼吸，提高苏醒速度和质量，可惜病例数尚少，未纳入详细分析，有待进一步的研究。

本研究的主要缺陷是：(1)回顾性研究，未作随机对照；(2)只能提供术后短期的镇痛效果资料，无法评估术后12～24 h内的镇痛效果；(3)喉罩麻醉联合区域阻滞的病例相对较少，气管插管全麻诱导时的阿片类药物可能会影响镇痛效果的评估。虽然在本研究中，3种方式的术中舒芬太尼追加及镇痛效果无明显差异，提示均能达到肩胛骨骨折手术所需要的镇痛要求，但还需要随机对照试验来证实。

综上所述，肩胛骨骨折手术中，在全麻联合臂丛阻滞的基础上，进一步阻滞胸神经可以减少术中舒芬太尼的用量，并在患者苏醒后维持镇痛，减少镇痛需求。3种不同的胸神经阻滞方式各有优缺点，效果相似，应根据操作者超声掌握程度进行合理选择。